Québec, le 17 avril 2014 – À la suite de plaintes qu’il a reçues concernant les délais d’investigation des coroners, le Protecteur du citoyen a mené une enquête sur cette problématique lourde de conséquences, tant sur le plan humain que financier, pour les proches des victimes.
À l’issue de cette enquête, Raymonde Saint-Germain, protectrice du citoyen, adresse au Bureau du coroner sept recommandations visant à réduire les délais d’investigation et à améliorer l’information donnée aux représentants des personnes décédées.
Des effets préjudiciables sur le plan humain et financier
Lorsque survient un décès dont les causes probables ne peuvent être établies ou qui semble être survenu par suite de négligence ou dans des circonstances obscures ou violentes, un coroner doit procéder à une investigation afin de statuer sur la cause et les circonstances de ce décès. Les familles qui attendent les conclusions d’un coroner peinent à faire leur deuil et, souvent, vivent dans l’insécurité financière.
Dans la plupart des cas en effet, les compagnies d’assurances privées ainsi que les régimes d’assurance publics (SAAQ, CSST) exigent le rapport du coroner avant de verser des indemnités aux bénéficiaires. L’impact des longs délais d’investigation s’avère préjudiciable aux familles endeuillées qui, de surcroît, ont difficilement accès à l’information sur l’avancement de l’investigation et se sentent laissées à elles-mêmes dans une période éprouvante de leur vie.
Constats et causes
L’enquête du Protecteur du citoyen révèle que le délai moyen des investigations était de 12,2 mois en 2012, allant jusqu’à 15,1 mois pour les investigations avec autopsie et expertise. C’est bien au-delà du délai de 9 mois, déjà long, annoncé sur le site web du Bureau du coroner. En 2012, 2 026 familles ont dû patienter au-delà du 9 mois annoncé avant d’obtenir les conclusions du coroner concernant le décès d’un proche. Parmi elles, 799 ont attendu plus d’un an et demi.
Ces délais ne sont pas uniquement le fait des coroners. Ils sont aussi imputables à des tiers qui interviennent dans le cadre de l’investigation (rapports policiers, dossiers médicaux, rapports d’expertises et rapports d’autopsie). De façon plus particulière, la production des rapports d’autopsie par les pathologistes des centres hospitaliers ou du Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, lorsque requise, compte à elle seule pour 9 mois dans le délai moyen d’investigation.
Quant aux délais attribuables aux coroners eux-mêmes, qui représentaient presque la moitié (46,3 %) du délai moyen total d’investigation des dossiers conclus en 2012, l’enquête du Protecteur du citoyen a révélé des lacunes dans la surveillance et l’encadrement des pratiques. Il a entre autres noté que le Bureau du coroner n’exige aucune tenue de dossier ni reddition de compte de l’état d’avancement des investigations.
Recommandations
Le Protecteur du citoyen est d’avis que le Bureau du coroner doit faire de la réduction des délais d’investigation l’une de ses priorités. Il formule sept recommandations au coroner en chef à cet égard :
- déterminer un objectif de réduction des délais d’investigation;
- se doter d’un plan d’action pour l’atteindre;
- sensibiliser les coroners à l’importance, pour les proches, d’obtenir les conclusions de l’investigation le plus rapidement possible;
- assurer le respect des obligations de diligence prévues à la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (LRCCD) pour la transmission aux coroners des autopsies et expertises préalables aux investigations;
- exercer les pouvoirs d’encadrement du travail des coroners que la LRCCD lui confère;
- informer les citoyens des délais réels;
- s’assurer qu’un suivi de l’état d’avancement de l’investigation est effectué auprès des familles ou des représentants de la personne décédée.
Selon Raymonde Saint-Germain, protectrice du citoyen : « Ces pistes de solutions sont réalistes et n’exigent aucune modification à une loi ou à un règlement. Elles doivent impérativement être mises en place étant donné les conséquences graves de ces délais pour les familles endeuillées. »
- Rapport d'enquête du Protecteur du citoyen sur les délais d'investigation des coroners (PDF, 0,9 Mo)
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