Chutes à l’urgence : le personnel doit être bien formé | Protecteur du Citoyen
28 octobre 2019

Chutes à l’urgence : le personnel doit être bien formé

Corps

Homme âgé vu de dos assis dans un fauteuil roulant

La plainte

À l’urgence, un homme pris de malaises tombe à deux reprises. Le personnel en est témoin, mais il ne respecte pas la procédure applicable en pareille situation. L’homme porte plainte au Protecteur du citoyen.

L’enquête

  • Un homme âgé se présente à l’urgence d’un hôpital. Il a des maux de tête et des vomissements, en plus d’avoir du mal à parler et à se déplacer.
  • Après son évaluation au triage, il retourne dans la salle d’attente.
  • Dans les heures qui suivent, il demande en vain à être réévalué, car ses malaises persistent.
  • Ensuite, à deux reprises, le personnel infirmier le trouve au sol de la salle de toilettes. L’homme est alors placé sur une civière.
  • Un programme de prévention des chutes était en vigueur dans cet établissement. Un document précisant le rôle de chaque membre du personnel l’était également. Les pratiques du personnel devaient aussi s’appuyer sur une règle de soins infirmiers concernant les interventions en pareille situation.
  • Au fil de son enquête, le Protecteur du citoyen a constaté plusieurs manquements.
  • D’abord, le risque de chute n’a pas été évalué pour chaque personne présente à l’urgence. Une telle pratique était pourtant prévue et aurait dû être appliquée.
  • Le formulaire conçu pour évaluer et effectuer le suivi d’une chute n’a pas non plus été utilisé.
  • Le Protecteur du citoyen a aussi constaté que l’état de l’homme après chaque incident n’était pas décrit dans son dossier.
  • Quant à l’infirmière qui devait le surveiller après sa première chute, elle n’avait pas le temps de remplir cette tâche.
  • Enfin, le personnel concerné ignorait qu’un suivi devait être effectué après un tel incident.

Le résultat

Le Protecteur du citoyen estime que le personnel aurait dû être plus vigilant. Il a donc recommandé à l’établissement de donner une formation aux infirmiers et infirmières de l’urgence, notamment sur :

  • le dépistage du risque de chute;
  • les mesures de prévention;
  • l’évaluation de la personne après une chute et le suivi nécessaire;
  • les notes au dossier.

L’établissement a accepté de donner la formation.

Pour en savoir plus, consultez notre Rapport annuel d’activités 2018-2019.


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