27 février 2014

Mesures de contrôle en milieu psychiatrique et droits humains

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C’est avec grand plaisir que le Protecteur du citoyen a accepté l’invitation qui lui a été faite de venir partager avec vous ses réflexions concernant l’application des mesures de contrôle en milieu hospitalier. Je tiens, d’entrée de jeu, à féliciter le collectif Action Autonomie pour l’organisation de l’événement d’aujourd’hui. Les thèmes qui y sont abordés sont à la fois sensibles et importants. Le respect des droits fondamentaux des personnes doit toujours demeurer au cœur des actions des institutions de l’État. Cela m’apparaît encore plus vrai dans le cadre d’organisations dont la mission première est de donner des soins à des personnes qui en ont besoin. En ce sens, le réseau de la santé et des services sociaux est particulièrement interpellé par la question du respect des droits de la personne, dans toutes ses interventions.

Or, nous parlerons aujourd’hui d’interventions qui, bien que pouvant être nécessaires en certaines circonstances exceptionnelles, ont un impact important sur les droits fondamentaux des personnes qui les subissent. À titre personnel, comme actuel vice-protecteur du citoyen et comme ex-vice-président de la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse, où j’ai travaillé durant 13 ans, je suis heureux de venir échanger avec vous sur ces sujets.

Le titre du Forum d’aujourd’hui est évocateur : « Mesures de contrôle en milieu psychiatrique et droits humains. Quels défis? Quelles actions? ». Les organisateurs ont raison de placer la discussion sous l’angle des défis. Et ces défis sont importants. Je propose, sans grande surprise pour vous, d’inscrire mon intervention dans un cadre de droits de la personne ou de « droits humains », comme le suggère le thème du Forum.

Mais qu’est-ce à dire? Il s’agit d’abord de rappeler certains principes importants. Pourquoi nos sociétés ont-elles choisi de consacrer des protections constitutionnelles (comme dans la Charte canadienne des droits et libertés) ou quasi constitutionnelles (comme dans la Charte des droits et libertés de la personne du Québec) à certains droits qualifiés de fondamentaux? Parce que, à la base, s’est imposée à nous une nécessité. À la découverte des horreurs subies par les Juifs, après la Deuxième Guerre mondiale, la communauté internationale a voulu répondre d’une voix forte. Jamais plus. Tous les êtres humains naissent libres et égaux, en dignité et en droits, reconnait le premier article de la Déclaration universelle des droits de l’Homme. Voilà posé en termes clairs le principe de la dignité inaliénable de tout être humain, peu importe son état.

J’insiste, sur ce point qui est primordial. Il doit conditionner le reste de la réflexion. Les mesures de contrôle comme l’isolement et la contention ont des conséquences importantes sur le respect des droits de la personne. Mais ces mesures existent aussi, dans un cadre exceptionnel, pour assurer le respect d’un droit tout aussi fondamental : le droit à la sécurité de la personne. En ce sens, ma réflexion se fonde sur un élément important : on ne devrait pas opposer besoins de soins et respect des droits de la personne. Au contraire, en toutes circonstances, les établissements de santé et de services sociaux doivent être très sensibles à l’impact de leurs interventions sur le respect des droits fondamentaux des usagers. Ainsi, voir la question des mesures de contrôle en milieu hospitalier dans une perspective de droits humains, c’est poser la délicate question de la mise en équilibre de divers droits qui sont en jeu dans une situation d’isolement ou de contention. Assurer la sécurité de l’usager en portant minimalement atteinte à sa liberté, et toujours dans le respect de la dignité humaine. Voilà, en quelques mots l’objectif poursuivi. Maintenant, vous conviendrez avec moi que c’est souvent plus facile à dire qu’à faire! De là, la nécessité du Forum d’aujourd’hui…

J’ai choisi d’insister, en introduction, sur le principe de la dignité de l’être humain plutôt que sur le droit à la liberté, qui vient naturellement en tête lorsqu’on pense à des mesures de contrôle physique comme l’isolement ou la contention. Je l’ai fait, consciemment, afin de combattre à la base certains préjugés concernant les personnes qui présentent des problèmes de santé mentale. Souvent, les comportements de ces personnes dérangent, quelquefois font peur, même. Dans ces cas, on cède plus facilement à la tentation de contrôler les comportements dérangeants, ou qui dévient de la norme, par une privation de liberté de ces personnes. Ainsi, plusieurs personnes qui présentent des problèmes de santé mentale se retrouvent dans nos centres de détention, au Québec, pour des délits mineurs et elles n’y reçoivent pas les soins que requiert leur état de santé. Avons-nous, comme société, mis en place les ressources appropriées pour leur venir en aide de façon efficace? Bien sûr, il s’agit d’un autre débat et nous pourrons y revenir dans le cadre d’un autre forum…

Mais je voulais insister sur un point, qui est pertinent pour la discussion d’aujourd’hui : excentricité, déviance à la norme, comportement troublant ou agité ne signifie pas toujours et nécessairement dangerosité. C’est pourquoi des interventions comme l’isolement et la contention doivent être balisées strictement, de manière à toujours demeurer exceptionnelles. De prime abord, confiner une personne, contre son gré, dans un espace physique restreint ou l’empêcher de se mouvoir par des contraintes physiques ne s’accorde pas avec le respect dû à une personne humaine et ne peut être justifié qu’en présence de risques réels et immédiats à sa sécurité ou celle d’autres personnes.

C’est dans ce cadre que je viens vous présenter les observations du Protecteur du citoyen sur ce sujet. Notre intérêt ne date pas d’hier. Année après année, le Protecteur du citoyen reçoit plusieurs plaintes et signalements concernant l’application de mesures d’isolement et de contention, particulièrement en milieu psychiatrique. Plusieurs de ces plaintes s’avèrent fondées à la suite d’une enquête où nous vérifions les faits allégués. Au cours des dernières années, de nombreuses recommandations ont été faites dans différents établissements, mais force est de constater que des difficultés persistent dans l’application correcte de ces mesures d’exception.

Pour vous donner un ordre de grandeur, voici quelques statistiques relatives aux plaintes reçues sur le sujet au Protecteur du citoyen au cours des cinq dernières années. D’une manière générale, on peut dire que, d’une année à l’autre, ces motifs de plaintes et signalements représentent de 10,9 % à 14,8 % du total des motifs de plaintes et signalements que nous recevons pour l’ensemble du secteur de la santé et des services sociaux. À noter que cela inclut l’ensemble des plaintes visant les contentions et isolements pour tous les usagers, comme des personnes âgées hébergées, des personnes qui présentent une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme, etc. Il s’agit donc, on le voit, de sujets pour lesquels le Protecteur du citoyen est fréquemment appelé à intervenir.

En nombre absolu, on note 128 motifs de plaintes et signalements qui touchaient l’isolement ou la contention physique ou chimique en 2008-2009, 164 en 2009-2010, 195 en 2010-2011, 140 en 2011-2012 et 164 en 2012-2013, dernière année complète pour laquelle nous avons des statistiques disponibles. Sauf pour l’année 2012-2013, la majorité de ces motifs de plaintes se sont avérés fondés après enquête. On le voit donc, les plaintes et signalements relatifs aux mesures de contrôle représentent, encore aujourd’hui, un volume assez important et, surtout, relativement constant d’une année à l’autre.

Est-ce à dire que rien ne bouge? Que la situation ne s’améliore pas d’un iota? Ce constat serait très sévère. Au fil des ans, des gains ont été obtenus, souvent en raison du travail terrain très efficace des organismes de défense de droits en santé mentale, comme Action Autonomie ou l’AGIDD-SMQ ou de l’action de certains avocats, très actifs dans le domaine du respect des droits de la personne. Modestement, je pense qu’on peut aussi souligner l’apport du Protecteur du citoyen qui, avec constance et persévérance, remet sur la place publique ses préoccupations concernant le respect des droits en santé mentale et assure un suivi rigoureux de ces recommandations auprès des établissements et du ministère de la Santé et des Services sociaux. Les gains obtenus sont souvent liés à l’encadrement formel des mesures d’isolement et de contention, à l’aspect légal et administratif. Cependant, il reste beaucoup de travail à faire pour changer les pratiques sur le terrain, dans les unités de psychiatrie. Dans certains cas, on pourrait même parler d’un changement nécessaire de culture pour certains intervenants du réseau de la santé et des services sociaux.

On aurait tort de sous-estimer les avancées obtenues par la reconnaissance des droits dans les textes légaux et administratifs entourant l’isolement et la contention. Ces textes contiennent des engagements formels sur lesquels on peut s’appuyer pour remettre en question des pratiques douteuses, voire carrément abusives. Ils nous servent d’assises pour exiger des changements, le cas échéant.

L’exemple le plus manifeste est certainement l’adoption de l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, en juin 1998. Cet article, vous le savez, vient baliser l’application des mesures de contrôle d’une personne dans un établissement de santé. Il devient la norme à partir de laquelle on peut juger si une intervention est respectueuse des droits d’une personne ou non. À titre d’exemple, des mesures d’isolement et de contention sont aussi utilisées en milieu carcéral. Il n’existe pas une norme juridique aussi forte et précise que l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux qui permette de baliser l’application de ces mesures en centre de détention (au moins ceux sous la compétence du Québec). À titre d’ombudsman correctionnel, le Protecteur du citoyen est régulièrement confronté à des interventions qui suscitent de sérieux questionnements sur le respect des droits des détenus (autant en matière d’isolement que de contention). Nous nous inspirons, par analogie, des critères de cet article dans le cadre de nos enquêtes auprès des détenus, mais nous ne pouvons pas faire valoir ces critères avec autant de force que dans le milieu hospitalier. C’est un acquis qui vaut la peine d’être rappelé, notamment pour la protection des personnes du réseau de la santé et ayant un problème de santé mentale.

Cet article établit clairement les balises qui sont applicables : toute mesure de contrôle doit être exceptionnelle et son utilisation minimale étant donné qu’elle permet à des membres du personnel de limiter la liberté de mouvement d’une personne ou encore de confiner une personne dans un lieu d’où elle ne peut sortir librement. Durant cette période, la personne est privée de sa liberté, qui est un droit fondamental. La vulnérabilité, tant physique que mentale, des personnes à qui on applique de telles mesures doit également être prise en considération.

Les orientations ministérielles, rendues publiques en 2002, sont venues préciser l’application de l’article 118.1. Également, un cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle a été produit par le ministère de la Santé et des Services sociaux afin d’aider les établissements à mettre en place de tels protocoles, exigés par la loi. La dernière version révisée de ce cadre de référence est datée du mois d’août 2011.

On constate donc la présence d’un cadre normatif relativement complet qui permet d’encadrer les mesures d’isolement et de contention en milieu hospitalier. À sa lecture, ce cadre paraît, pour l’essentiel, respectueux des principes dégagés en matière de droits de la personne. Les difficultés sont plutôt observées dans l’application concrète de ce cadre. Je voudrais, aujourd’hui, partager avec vous certains constats du Protecteur du citoyen liés à nos enquêtes et interventions des dernières années en milieu hospitalier.

J’aborderai brièvement quatre thèmes, qui posent problème encore aujourd’hui :

  1. L’absence de consentement aux mesures planifiées;
  2. L’absence d’encadrement des substances chimiques;
  3. L’absence de notes au dossier de l’usager;
  4. L’absence d’information sur les mesures de remplacement qui devraient être tentées.

Je suis conscient que ces thèmes peuvent, du moins à première vue, paraître très administratifs. Ils ont néanmoins un impact très réel sur le respect des droits fondamentaux des personnes visées comme vous le verrez. Je consacrerai la fin de mon allocution à une perspective plus générale visant la philosophie d’intervention qui devrait prévaloir.

L’absence de consentement aux mesures planifiées

Dans notre rapport annuel 2012-2013, nous notons avoir constaté que depuis plusieurs années, certains établissements de santé et de services sociaux n’obtiennent aucun consentement de l’usager, de son représentant ou encore d’autorisation de la Cour, lorsqu’une mesure de contrôle est appliquée pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Pourtant, les orientations ministérielles sont claires : les intervenants peuvent recourir à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle sans avoir obtenu le consentement de la personne lorsque la situation revêt un caractère urgent en ce sens qu’elle survient de façon imprévisible et qu’elle présente un risque imminent de danger. En contrepartie, un consentement est requis lors d’une situation planifiée.

À première vue, il peut sembler paradoxal de parler de situation planifiée en matière d’isolement et de contention. À quoi réfère-t-on au juste? Une mesure de contrôle planifiée s’applique lorsque toutes les mesures tentées et mises en place par l’équipe traitante auprès d’un usager, pour gérer ses comportements connus et dangereux, s’avèrent infructueuses. On parlera alors de mesure planifiée, car avant même qu’une situation problématique survienne, l’équipe traitante sait comment agir et en est autorisée.

À l’été 2009, dans le cadre de l’examen d’une plainte, le Protecteur du citoyen a recommandé au ministère de la Santé et des Services sociaux de se pencher sur l’absence de consentement aux mesures de contrôle planifiées appliquées par un établissement de santé spécialisé. À l’été 2012, après plusieurs relances du Protecteur du citoyen, le Ministère a répondu officiellement que le Cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle introduit cette préoccupation dans le texte suivant :

« Dans le contexte d’intervention planifiée, le consentement de la personne est requis. Toutefois, si la personne retire son consentement au moment d’appliquer la mesure de contrôle prévue au plan d’intervention et que son comportement la place dans une situation de danger imminent pour elle-même ou pour autrui, l’équipe peut appliquer la mesure comme s’il s’agissait d’une intervention en contexte d’intervention non planifiée ».

Ce texte est clair sur deux points : dans le contexte d’une intervention planifiée, le consentement de la personne est toujours requis. On ne pourra y passer outre que s’il y a danger imminent pour la personne ou pour autrui. Dès que le danger imminent est écarté, l’intervention doit cesser ou encore, on doit rechercher le consentement de la personne pour poursuivre la mesure de contrôle.

Dans la pratique, il est fort possible qu’au moment de procéder à l’application d’une mesure planifiée (donc d’une mesure prévue à un plan d’intervention et acceptée par l’usager ou son représentant), la personne puisse retirer momentanément son consentement. Les critères de la mesure non planifiée doivent alors être appliqués. Cependant, lorsque l’application de la mesure initiale se poursuit dans le temps, le Protecteur du citoyen est d’avis que la situation ne satisfait plus les critères d’imprévisibilité et d’urgence nécessaires à l’application d’une mesure non planifiée. Dans ce cas, et sans remettre en question le bien-fondé de la mesure, un consentement doit être obtenu ou à défaut l’autorisation du tribunal.

Nous avons donc recommandé au ministère de la Santé et des Services sociaux de prendre les mesures nécessaires afin de s’assurer que, lorsqu’une mesure de contrôle non planifiée se poursuit dans le temps, les consentements requis soient obtenus par les établissements.

Le Ministère a mentionné qu’un rappel sera fait à cet égard. Or, à ce jour, nous n’avons pas reçu confirmation que cela a été fait. En novembre dernier, lors d’une rencontre avec le Ministère, nous avons réitéré notre demande de recevoir copie de ce rappel et des personnes à qui il a été fait. À suivre, donc…

Encore aujourd’hui, dans le cadre de l’examen de nos plaintes, nous constatons que le consentement requis lors de mesures planifiées n’est souvent pas obtenu. Il faut comprendre que le Protecteur du citoyen, en raison de son champ de compétence prévu par la loi, ne peut remettre en question l’utilisation de la mesure de contrôle comme telle lorsque celle-ci relève d’une décision médicale. Par ailleurs, à sa face même, dans certains dossiers, l’utilisation d’une telle mesure apparaît justifiée. Cependant, même dans ces cas, le consentement de la personne n’est pas recherché.

Il y a là un non-respect flagrant des exigences légales qui entraîne des privations de liberté importantes chez plusieurs personnes. C’est un dossier que nous suivrons activement au cours des prochains mois.

L’absence d’encadrement des substances chimiques

La loi prévoit l’utilisation potentielle de substances chimiques en tant que mesure de contrôle. Tous conviendront que cette utilisation devrait être très strictement encadrée. Or, depuis plus de dix ans, le ministère de la Santé et des Services sociaux tarde à baliser cette notion de « substance chimique ». Nous savons qu’il y a eu des consultations sur le sujet auprès des associations et des ordres professionnels concernés. À l’origine, l’objectif était d’en arriver à l’adoption de lignes directrices sur les mesures de contrôle de substances chimiques. Le premier projet de lignes directrices était attendu en 2003. Nous sommes en 2014, toujours dans l’attente. Les consultations et divers travaux menés au cours des dernières années n’ont pas permis de dégager un consensus sur ce que devrait être l’utilisation d’une substance chimique en tant que mesure de contrôle. Des opinions divergentes ont été émises par les différents interlocuteurs. Il semble bien que le projet de lignes directrices sur le sujet soit aujourd’hui abandonné.

Selon nos plus récentes informations, il aurait été convenu d’intégrer la question de l’encadrement des substances chimiques au cadre de référence actuel, au même titre et selon les mêmes critères que les contentions physiques. Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, qui se range derrière l’avis du Collège des médecins, ce n’est pas le médicament ou la substance chimique qui fait la contention, mais bien l’intention derrière son utilisation. De ce fait, le recours aux substances chimiques ne peut être spécifiquement encadré, tel qu’il était prévu initialement. C’est donc l’intention qui doit plutôt être encadrée, ce qui est notamment la raison d’être du cadre de référence. La décision d’inclure la notion de contrôle chimique, au même titre que les autres mesures de contention, lors de la prochaine révision du cadre de référence découle donc de cette logique.

Ainsi, l’utilisation d’un médicament devra répondre à ces critères, selon le but recherché lors de l’administration au patient. L’intention lors de l’injection sera donc de limiter la liberté de la personne en raison de sa dangerosité et non pas dans un but thérapeutique. L’utilisation devra donc être exceptionnelle, en dernier recours, avec la même obligation d’obtenir le consentement lors d’utilisation planifiée. Le Protecteur du citoyen est à réfléchir à sa position en ce qui concerne cette orientation qui nous a été récemment annoncée.

L’absence de notes au dossier

Voilà un problème noté de longue date et qui subsiste toujours dans plusieurs établissements du réseau de la santé et des services sociaux. Dans la majorité de nos dossiers enquêtés, nous constatons des lacunes dans les notes prises par le personnel. Cela est très problématique puisque ces notes ont pour objet, notamment, de permettre de vérifier a posteriori la justification de l’utilisation d’une mesure de contrôle. Or, si la situation initiale n’est pas adéquatement documentée au dossier, comment le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, le médecin examinateur ou le Protecteur du citoyen peuvent-ils apprécier le recours aux mesures d’isolement et de contention, dans les limites de leurs mandats respectifs?

Dans notre rapport annuel d’activités 2009-2010, nous avions fait plusieurs recommandations au Ministère pour mieux encadrer l’utilisation des mesures de contrôle. Une de ces mesures suggérées était de concevoir et d’implanter, dans tous les établissements, un outil standardisé de collecte de données lors de l’application de mesures de contrôle.

En novembre dernier, nous avons été avisés que cette recommandation n’était finalement pas retenue et qu’aucun outil de collecte de données ne sera mis à la disposition des établissements. Le Ministère nous a fait valoir que la majorité des établissements se sont déjà dotés de formulaires. À notre avis, certains établissements ont effectivement élaboré des formulaires complets, permettant de connaître les mesures alternatives tentées, les mesures appliquées et leur temps d’application, les surveillances effectuées et l’état du patient lors de ces surveillances. Un espace permettant la rétroaction est présent, tout comme celui permettant de noter le consentement. Au cours des années, plusieurs formulaires examinés tendent vers l’obtention des mêmes informations, ce qui est souhaitable. Un bémol, toutefois, au cours de nos enquêtes, nous constatons quelquefois que des formulaires existent, mais qu’ils ne sont pas utilisés par le personnel.

Également, dans certains cas, le danger est, pardonnez-moi l’expression, le « remplissage automatique » des formulaires. À titre d’exemple, dans une enquête, nous avons noté que le formulaire indiquait que la surveillance de la personne avait été faite aux 15 minutes, alors même que l’enquête a permis d’établir que cette personne était alors en autorisation de sortie. Je n’ai pas besoin d’élaborer davantage, je crois…

Ces formulaires ont pourtant une grande utilité en matière de reddition de comptes. Le conseil d’administration d’un établissement peut ainsi mieux connaître l’application qui est faite des mesures de contrôle au sein de l’établissement. En l’absence de formulaires dûment remplis, nous n’avons aucune garantie d’exactitude dans la comptabilisation des mesures de contrôle. Au-delà de l’établissement, il faut également déplorer qu’aucune statistique officielle ne puisse être obtenue, ni des Agences, ni du ministère de la Santé et des Services sociaux, en ce qui concerne l’application des mesures d’isolement et de contention.

Le Ministère s’est engagé à identifier les meilleurs modèles de formulaires et à dégager leurs variables communes. Bien que cette approche fondée sur les bonnes pratiques soit préférable à une inaction totale, le Protecteur du citoyen continue de penser qu’un outil standardisé unique, utilisé dans tous les établissements, serait de loin préférable. Notamment, à des fins de recherche, la compilation et la comparaison des données demeureront toujours difficiles si différents formulaires continuent d’être utilisés.

Je pense qu’on doit insister sur cet aspect. Ce n’est surtout pas une question de « paperasserie administrative » comme certains se plaisent à le dire. Nous sommes en présence d’interventions qui sont susceptibles de porter atteinte, de façon non négligeable, aux droits fondamentaux des personnes. Des recours existent afin de s’assurer du respect des droits des personnes. Or, si les dossiers sont muets, incomplets, si l’information est parcellaire ou biaisée, comment pouvons-nous, après le fait, nous assurer que l’intervention était justifiée à la base? Comment pouvons-nous conclure que l’atteinte aux droits a été minimale quand nous ne disposons même pas de la durée précise de l’intervention? On ne doit pas perdre de vue ces éléments essentiels.

Les mesures de remplacement envisagées et l’inscription au plan d’intervention

Qui plus est, compte tenu du manque de notes à certains dossiers, lors de l’examen des motifs de plaintes, nous ne sommes pas en mesure de déterminer si des mesures de remplacement ont été tentées auprès des usagers avant de décider d’appliquer une mesure de contrôle.

On le sait, l’isolement et la contention devraient être utilisés en dernier recours, après que des modes alternatifs d’intervention aient été sérieusement envisagés. Nous savons que plusieurs établissements offrent une formation sur la prévention et la gestion des comportements agressifs (des formations de type Oméga, par exemple). De ce fait, on peut supposer que le personnel est en mesure d’appliquer ces principes avant de décider de recourir aux mesures de contrôle, ce qui est davantage respectueux des droits de la personne. Encore faudrait-il pouvoir établir que tel a été le cas, à la lecture du dossier. Malheureusement, comme je le disais, cela n’est pas toujours possible vu l’état constaté des dossiers.

Également, le cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle prévoit que lorsqu’un comportement agressif ou dangereux est à risque de se répéter, l’intervenant établit le plan d’intervention, notamment en indiquant les mesures de remplacement qui pourraient être appliquées en lieu et place des mesures de contrôle. Il s’agit effectivement d’une bonne pratique à privilégier.

Cependant, lors de l’examen de nos plaintes, nous retrouvons rarement de telles informations au dossier de l’usager. De même, rien à la loi n’oblige les établissements à archiver ou à garder ces plans au dossier des usagers. Ils s’avèrent pourtant un outil de travail essentiel qui démontre la progression des soins donnés aux usagers. Dans un objectif d’amélioration de la qualité des services, le Protecteur du citoyen recommande aux établissements de garder au dossier des usagers ces renseignements, et ce, peu importe la nomenclature donnée à ce type d’information, que ce soit sous le vocable de « plan d’intervention » ou autre.

On le voit, les problèmes rencontrés qui concernent l’application des mesures de contrôle sont à la fois récurrents, et en même temps en constante évolution. Ils nécessitent, de notre part, un suivi régulier de nos diverses recommandations. Vous aurez noté que la question des mesures de contrôle revient, d’année en année, dans le cadre de nos rapports annuels d’activités. Des recommandations formelles ont été émises; la plupart ayant une portée systémique. Du même souffle, le ministère de la Santé et des Services sociaux nous a récemment réitéré son intention de procéder à une évaluation d’impact de l’implantation des orientations ministérielles relatives à l’isolement et à la contention. Il est prévu que ces travaux se déroulent en 2015. Le Protecteur du citoyen suivra avec grand intérêt ces travaux.

Tout cela étant dit, on peut tirer quelques grands constats de l’analyse de nos interventions en matière d’isolement et de contention. Premièrement, il est évident que dans plusieurs situations ayant fait l’objet d’une enquête du Protecteur du citoyen, et ce, dans divers établissements, on a utilisé des mesures de contrôle alors que la situation ne contenait pas d’éléments objectifs qui permettaient d’établir que la mesure était nécessaire pour empêcher une personne de s’infliger des lésions ou d’en infliger à autrui. En ce sens, ces mesures privatives de liberté ne sont pas toujours utilisées en dernier recours.

Pourtant, d’une manière générale, l’encadrement normatif paraît adéquat. Le libellé de l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux est clair et sans ambiguïté sur le caractère exceptionnel de ces mesures. Les orientations ministérielles et le cadre de référence qui en découlent précisent bien la philosophie d’intervention et les principes directeurs qui devraient s’appliquer. L’objectif est de réduire le plus possible l’utilisation de telles mesures et l’on reconnaît qu’elles portent atteinte aux droits fondamentaux des usagers. Le respect de la dignité de la personne doit être au cœur de l’intervention et, dans tous les cas, on doit privilégier, dans toute la mesure du possible, des méthodes alternatives d’intervention.

On observe donc un décalage important entre la réalité sur le terrain et l’encadrement formel de ces interventions. Entre ce qui est observé et ce qui devrait être. Que faire dans ces cas? La piste de la formation des intervenants nous vient spontanément en tête. Pourtant, des efforts importants ont déjà été investis, notamment par un programme national de formation sur le sujet des mesures de contrôle. On doit toutefois constater un grand roulement de personnel au sein des établissements, ce qui fait que les efforts de formation du personnel doivent être actualisés sur une base régulière. Cela demande un investissement important qui, dans le contexte budgétaire que nous connaissons, apparaît plus difficile à mettre en œuvre. Déjà, plusieurs suggèrent que le manque de ressources dans les établissements pourrait être à l’origine de plusieurs des abus observés en matière de mesures de contrôle. Il est certain que le manque de ressources amène des risques supplémentaires qui doivent impérativement être gérés de façon serrée. Mais notre expérience d’enquête ne nous permet pas de lier directement le respect des droits des usagers dans l’application des mesures d’isolement et de contention à la question des ressources dans les établissements.

En fait, ce que nous constatons, c’est que les problèmes apparaissent davantage liés à une culture organisationnelle qui favorise, dans certains établissements, l’utilisation des mesures de contrôle à d’autres fins que celles pour lesquelles elles sont strictement prévues. La piste de solution à privilégier apparaît donc, dans ces cas, la transformation des cultures organisationnelles problématiques. Au-delà de la nécessaire formation des intervenants sur le terrain, il faut rechercher l’adhésion et l’engagement de la haute direction de l’établissement et des gestionnaires de soins. Revoir les pratiques d’une manière systématique et explorer à fond l’utilisation des méthodes alternatives d’intervention auprès de chacun des usagers. On nous rapporte l’exemple de l’hôpital Ste-Anne qui aurait réussi, en six ans, à faire passer le taux de contention de ses usagers de 48 % à 2 %. Dans presque tous les cas, on aurait tenté, avec succès, d’appliquer des solutions de rechange aux mesures de contrôle. Le plus souvent, il n’est pas question de mauvaise foi de la part des intervenants : ils souhaitent sincèrement protéger l’usager en appliquant des mesures de contrôle. Il faut leur montrer qu’on peut atteindre le même résultat, mais d’une autre manière, en respectant davantage les droits fondamentaux des usagers. C’est tout un défi, je le concède. Mais il apparaît incontournable si l’on veut obtenir des progrès. En ce sens, la documentation rigoureuse et le partage des bonnes pratiques de certains établissements doivent être retenus comme des moyens susceptibles d’améliorer la situation.

Il faut également continuer de demeurer vigilants, au quotidien. Et vous avez un rôle important à jouer à cet égard. Malgré qu’on puisse avoir l’impression que rien ne change, que c’est du pareil au même, ce n’est pas tout à fait vrai. Nous avons fait du progrès en 15 ans. D’abord au plan de l’encadrement normatif des mesures de contrôle, c’est évident. Aussi, au plan de l’encadrement clinique de ces mesures. Bien qu’on puisse avoir une impression de redite en lisant, année après année, les recommandations du Protecteur du citoyen sur le sujet, je suis en mesure de vous confirmer que certains établissements font du progrès, que des problèmes constatés font l’objet d’interventions sérieuses et sont corrigés. Je concède qu’il reste un travail important à faire.

C’est là que le régime d’examen des plaintes du réseau de la santé et des services sociaux doit jouer pleinement son rôle. Vous pouvez, et vous devez, mettre la barre haute pour les interventions des commissaires locaux aux plaintes et à la qualité des services, pour les interventions des médecins examinateurs lorsque des aspects cliniques médicaux sont en jeu. Et, bien sûr, pour nos interventions, au Protecteur du citoyen. Le regard critique des organismes de défense des droits est essentiel pour s’assurer que les mécanismes d’examen des plaintes fonctionnent adéquatement, que les enquêtes sont faites sans complaisance aucune et que les recommandations émises font l’objet d’un suivi rigoureux et amènent des changements effectifs de pratiques.

Honnêtement, j’estime que le Protecteur du citoyen a fait un travail important dans le dossier des mesures de contrôle au cours des dernières années. Le bilan de nos analyses et recommandations permet de constater les éléments qui doivent encore être améliorés. Cela permet de constater, du même souffle, le chemin qui reste à parcourir. Vous pouvez compter sur l’engagement de la protectrice du citoyen et de toute son équipe à travailler sans relâche afin d’assurer le respect des droits des personnes qui présentent des problèmes de santé mentale, en particulier dans notre rôle de protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux. N’hésitez jamais à nous saisir des situations qui vous paraissent préoccupantes. Dans la mesure de nos moyens, nous examinerons avec sérieux toutes les allégations portées à notre attention.

Les personnes qui présentent des problèmes de santé mentale font face à des défis importants, vous le savez. Souvent, elles cumulent d’autres facteurs qui les rendent encore plus vulnérables. Leur crédibilité est souvent mise à mal et elles sont fréquemment victimes de préjugés et de stéréotypes. Il faut vaincre ces obstacles : d’abord par la voix de porte-paroles crédibles (et ils sont nombreux dans cette salle aujourd’hui). Ensuite, par la documentation précise, sans exagération, des réalités vécues. Enfin, par un recadrage en termes de respect des droits de la personne. Au premier réflexe « d’enfermer ou d’attacher pour protéger la personne malade », doit se substituer celui de prendre conscience de l’impact dévastateur, notamment sur le plan psychologique, de l’imposition abusive de mesures de contention ou d’isolement. De cette façon, on réduira très certainement le recours à ces mesures, confirmant ainsi leur caractère véritablement exceptionnel.

Poser le problème en termes de respect des droits humains, comme vous le ferez aujourd’hui, c’est ramener l’intérêt de la personne visée au cœur de l’intervention qu’elle doit subir. Poser le principe du respect inaliénable de la dignité de tout être humain, en toutes circonstances, est toujours gagnant. Une approche axée sur les droits de la personne doit toujours se fonder sur la perspective propre de la personne qui est visée par l’intervention. En ce sens, les contraintes organisationnelles doivent être remises en perspective. En matière de respect des droits des personnes, la fin poursuivie ne justifie pas tous les moyens…

Je vous remercie et vous souhaite une excellente journée de discussion.