La proactivité dans la prévention des préjudices, levier de la performance dans le secteur de la santé et des services sociaux | Protecteur du Citoyen
2 décembre 2011

La proactivité dans la prévention des préjudices, levier de la performance dans le secteur de la santé et des services sociaux

Corps

Mesdames,

Messieurs,

C’est avec grand plaisir que je me retrouve parmi vous aujourd’hui et je remercie les organisateurs de ce séminaire de me donner l’occasion de présenter quelques constats du Protecteur du citoyen en ce qui a trait aux leviers de la performance dans le secteur de la santé et des services sociaux.

Quelques mots sur le Protecteur du citoyen

Avant de ce faire, quelques mots sur le Protecteur du citoyen, l’ombudsman parlementaire du Québec, une institution de l’Assemblée nationale. Neutre et impartial, il surveille le respect des droits des citoyens dans la prestation de services publics de plus de 80 ministères et organismes et dans l’ensemble des établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

Notre action ne se limite pas à la correction de préjudices mis en lumière lors de nos interventions. Elle est aussi proactive, en amont des préjudices par l’analyse des systèmes et la veille parlementaire de tous les projets de lois et règlements pertinents.

En raison de son pouvoir d’enquête large (il est investi des pouvoirs de commissaire enquêteur en vertu de la Loi sur les commissions d’enquête) et de ses capacités d’analyses systémiques, le Protecteur du citoyen est connecté sur la réalité de la prestation des services sur le terrain. Mon équipe et moi recueillons une information précieuse sur la dynamique des processus de dispensation de ces services. De ce fait, nous avons développé une connaissance des forces et limites des cadres de performance ainsi que de leurs applications – au fil du temps – par les diverses instances du réseau de la santé et des services sociaux.

D’entrée de jeu, il faut s’entendre sur la notion de la performance.

S’entendre sur la notion de performance

Bien sûr, de manière classique, on parle de maximiser les retombées sur le maintien et l’amélioration de l’état de santé, avec les ressources allouées. Aussi –  comme en ont témoigné des conférenciers précédents – les  organisations de santé reconnues pour leur performance accordent une importance capitale à l’amélioration de la qualité des services, en tenant compte de son caractère multidimensionnel. On s’intéresse donc à améliorer la prestation de services efficaces et efficients, dispensés en temps opportun, de manière sécuritaire et centrés sur le patient.

L’amélioration de la qualité est donc un levier stratégique pour réaliser et maintenir des gains de performance. Au Québec, on constate de nombreux efforts ainsi déployés dans les approches d’amélioration continue de la qualité, dont plus récemment le Lean Management. Témoigner de la performance globale exige aussi de tenir compte des dynamiques organisationnelles complexes. On peut penser ici aux cadres de performance, telle Évaluation Globale et Intégrée de la Performance dans les Systèmes de Santé (EGIPSS), qui ajoutent les dimensions concernant les fonctions d’adaptation et de maintien des valeurs aux dimensions plus traditionnelles d’appréciation de la production et du niveau d’atteinte des buts.

Avec tous ces cadres de performance et les travaux d’experts sur ce sujet, vous vous demandez sans doute quel constat original une institution comme le Protecteur du citoyen est en mesure d’apporter. De par son statut d’instance de surveillance de l’Administration – et l’angle d’analyse que ce statut lui confère – le Protecteur du citoyen est en mesure de faire un constat majeur : au Québec, en matière de performance, le respect des droits est une dimension traitée en « silo » dans le domaine de la santé et des services sociaux.

Un cloisonnement au détriment de la performance

Les mécanismes de surveillance du respect des droits et du traitement des plaintes restent cloisonnés de manière étanche. Au mieux, certains liens sont faits avec la performance administrative mais l’arrimage et le partage avec les mécanismes cliniques d’amélioration de la qualité, notamment les divers comités du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, sont à toutes fins pratiques inexistants. Pourtant, les processus administratifs et cliniques sont de plus en plus imbriqués. On l’a d’ailleurs démontré de manière éloquente avec des expériences probantes, entre autres lors de l’introduction de la gouvernance clinique.

Certains se demandent peut-être en quoi le respect des droits s’intègre dans le concept de performance. Prenons l’exemple des services à domicile : nous avons constaté une application non uniforme entre établissements des bonnes pratiques pour l’évaluation des besoins, résultante le plus souvent de la mise en œuvre d’objectifs de réduction des dépenses. Par exemple, prétextant une mesure équitable, on réduit uniformément du même nombre d’heures les services à tous, afin de desservir le plus grand nombre de personnes. C’est ce que l’on appelle les coupes paramétriques.

Je vous pose donc les questions suivantes : est-il normal, dans un système performant, que deux personnes ayant exactement la même condition n’aient pas accès aux mêmes services, selon la région, voire selon l’établissement? Est-il normal qu’une personne, si elle déménage à quelques rues dans la même sous-région, voie sa prestation de services réduite de moitié alors que sa condition n’a pas évolué?

Dissocier le respect des droits de la performance, respect pourtant central à une prestation de qualité, porte le risque que les gestionnaires, naturellement sensibles aux incitatifs retenus pour évaluer la performance, fassent abstraction des droits des plus vulnérables. Cela n’apparaîtra pas lors de la reddition de comptes.

Quelle est concrètement la résultante pour le citoyen? Des effets pervers dans la réponse d’ensemble à ses besoins. Il nous semble évident que chaque personne s’attend à la prise en compte de l’ensemble de ses besoins biopsychosociaux, parce qu’elle ne s’identifie pas à une maladie comme le diabète ou l’asthme et encore moins à un organe comme le cœur ou le rein. Force est cependant de constater que la division du travail qui, il faut bien l’admettre, conduit à une spécialisation facilitant des gains de productivité, aborde la personne avec une offre de service standardisée et limitée à une maladie ou à une condition précise. Ainsi, le Protecteur du citoyen est amené très souvent à rappeler aux établissements que le respect des droits impose : « d’adapter le système à la personne plutôt que lui demander de s’adapter au système ».

Il importe aussi de rappeler que la majorité des programmes-services vise des clientèles avec des besoins multiples et complexes. La dénomination de ces programmes en atteste : perte d’autonomie liée au vieillissement, jeunes en difficulté, déficience physique, déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement, dépendance, santé mentale. Même les programmes plus populationnels, comme ceux de santé publique et de services généraux, concernent des problématiques complexes.

Les mécanismes de reddition de comptes : une logique à repenser

Toutefois, on constate que les mécanismes actuels de reddition de comptes – basés essentiellement sur les indicateurs des ententes de gestion – témoignent de la performance dans une logique de Santé physique. Si témoigner de la performance en adoptant des normes de délais d’attente pour une chirurgie élective s’inscrit en cohérence avec le respect des droits, la même approche ouvre la porte à des effets pervers pour les clientèles vulnérables.
On peut illustrer concrètement l’impact de ces effets pervers avec l’exemple suivant : en 2008 le ministère de la Santé et des Services sociaux publiait un Plan d’accès – avec des balises concernant les délais d’accès pour les personnes avec une déficience – qu’elle soit physique, intellectuelle ou liée à un trouble envahissant du développement. La reddition de comptes rattachée à ce Plan témoignait des délais d’attente pour un premier service. Or, pour ces personnes avec des besoins complexes, la continuité est importante tout autant que l’accès pour respecter leur droit aux services requis en raison de leur état de santé.

Nous avons constaté que, souvent, les personnes recevaient un premier service dans les délais prescrits, puis étaient placées sur de longues listes d’attente, afin que soit rapidement dispensé un autre premier service à une autre personne. Ceci en raison de la volonté des établissements de se montrer performants aux yeux du Ministère. Pour réconcilier performance et respect des droits, nous avons adressé la recommandation suivante au ministère de la Santé et des Services sociaux : préciser davantage la notion de premier service, afin que celle-ci corresponde à la réponse au besoin prioritaire pour lequel l’usager doit recevoir des services.

Les limites des comparaisons interétablissements

Autre problème : la performance se mesure par comparaisons entre établissements ou systèmes. Il en résulte que les acteurs sont piégés dans une logique de compétition. Je m’explique. Le financement – qui, faut-il le rappeler, est un incitatif majeur pour induire des comportements individuels et organisationnels – est attribué sous forme de budget global aux établissements ou aux programmes-services. On le sait, les ressources sont limitées alors que les besoins et les attentes des citoyens sont illimités. Dans certains pays, où le client apporte avec lui un budget lorsqu’il décide de changer d’établissement, la logique de comparaison de la performance entre établissements peut lui permettre d’exercer son choix en fonction des résultats qui lui apparaissent pertinents.

Au Québec, l’argent ne suit pas le client. Ici, c’est au bailleur de fonds que les établissements tentent donc de démontrer que – malgré leur bonne performance – ils ont besoin de plus de ressources pour développer l’ensemble des services que requiert leur clientèle. La capacité du client de tirer profit d’une logique de compétition entre les établissements, dans un contexte de rareté de ressources, est donc pratiquement nulle. Bien au contraire, si la réponse à ses besoins nécessite des services coûteux, on n’essaiera pas de le fidéliser, mais on tentera plutôt de l’éconduire.

Si vous êtes un jeune adulte avec une déficience intellectuelle, et développez un trouble grave de comportement rendant inévitable votre retrait du domicile de vos parents, le centre de réadaptation qui vous offre les services en déficience intellectuelle vous incitera à réclamer du programme de santé mentale l’hébergement requis par votre condition, puisque vous avez un trouble de comportement. En santé mentale, on vous dira que ce trouble découle de votre déficience et que c’est au centre de réadaptation d’assumer à même ses ressources les coûts de votre hébergement. Ce n’est qu’un des multiples exemples où on pose des embûches à l’accès aux services couverts auxquels la personne a droit.

Une réponse non univoque à des besoins complexes

Il est rare qu’un seul établissement du réseau de la santé et des services sociaux soit en mesure de fournir l’ensemble des services auxquels les personnes avec des besoins complexes ont droit. De surcroît, il n’est pas rare que la réponse à leurs besoins implique l’action d’autres réseaux, que ce soit ceux de l’éducation, des services de garde ou de l’emploi et de la solidarité sociale.

Or, une lacune que nous constatons de manière récurrente est le bris de continuité et les absences de services qui résultent d’un fonctionnement en silo. L’incohérence des incitatifs – particulièrement la compétition pour l’octroi de budgets alloués en silo – fait obstacle à la logique de collaboration sectorielle et intersectorielle qui devrait prévaloir pour garantir la qualité des services. Même les grands rapports des commissions d’étude du système, que ce soit Clair ou Castonguay, par exemple, ont ciblé le ministère de la Santé et des Services sociaux et sont restés timides à faire appel dans leurs solutions à l’ensemble des ministères et organismes qui possèdent pourtant des leviers sur les déterminants de la santé et du bien-être.

Face à cette problématique, on peut considérer que l’action du Protecteur du citoyen constitue un levier pour favoriser la performance. En effet, notre action n’est pas limitée par les frontières organisationnelles ou encore par celles d’un réseau en particulier. Notre rôle systémique dans la mise en œuvre de recommandations facilite l’amélioration et la performance de la dispensation des services lorsque cette dernière relève d’une action intersectorielle.

Surmonter les frontières des organisations pour accroître la performance

Pour illustrer la force d’un tel levier, je prendrai l’exemple de deux de nos rapports spéciaux. Depuis de nombreuses années, on déplore que chaque réseau : santé et services sociaux, éducation, service de garde ait développé son propre outil pour réaliser des plans de services pour les personnes dont les besoins sont complexes, obligeant ainsi l’usager à répéter sans cesse son histoire avec le risque d’omissions que cela comporte, car l’information n’est pas partagée. Cela augmente la charge de travail des intervenants et alimente les conflits puisque chacun revendique la supériorité de son outil. Si tous déplorent cette situation, aucun ministère n’avait assumé un leadership efficace pour harmoniser ces plans. Dans notre rapport sur les services aux enfants présentant un trouble envahissant du développement, déposé à l’Assemblée nationale en octobre 2009, nous avons émis la recommandation conjointe à tous les acteurs concernés d’harmoniser les plans avec une information partagée. Ils sont ainsi imputables conjointement d’en rendre compte. Il y a eu déblocage et un plan commun est maintenant accessible en ligne pour tous les intervenants de l’ensemble des réseaux.

De la même manière, dans notre rapport sur les personnes incarcérées éprouvant des problèmes de santé mentale, déposé aussi à l’Assemblée nationale, en février 2010, il était déjà connu du ministère de la Santé et des Services sociaux, du ministère de la Justice et du ministère de la Sécurité publique que le réseau de la santé et des services sociaux possède les leviers pour offrir les services que requiert l’état de santé de ces personnes judiciarisées. Avec notre recommandation au gouvernement de transférer cette responsabilité du ministère de la Sécurité publique au ministère de la Santé et des Services sociaux, nous avons en quelque sorte agi en tant que levier pour l’amélioration de la performance, tout en confirmant le droit de ces citoyens de recevoir les services requis en raison de leur condition.

La performance inclut le respect des droits

En résumé, il est impératif d’intégrer le respect des droits dans les démarches d’appréciation de la qualité et de la performance. D’ailleurs, au fil de nos études et enquêtes, nous avons pu identifier des conditions de réussite de cette intégration.

Parmi les éléments cruciaux – d’autres l’ont aussi évoqué – on retrouve le leadership et la culture organisationnelle. Concrètement, passer d’une culture défensive à une culture proactive de respect des droits est une condition essentielle. Espérer ne pas se faire prendre, clamer sa non-responsabilité, prétexter le caractère exceptionnel de la situation vécue par le citoyen – et de cette façon refuser de procéder à toute forme d’analyse systémique – prive un établissement d’une source d’enseignement pour améliorer sa performance.

Au contraire, s’interroger sur le respect des droits avant même la survenue d’une tragédie permet de porter un regard constructif sur les processus, un regard exempt de la charge émotionnelle qui tend à chercher un coupable lorsqu’un évènement grave se produit. Cela pourrait se traduire, par exemple, par une plus grande transparence dans la gestion des rapports incidents/accidents, transparence qui facilite non seulement la prévention de préjudices mais aussi l’amélioration de la qualité des services.

On peut même aller plus loin et parler de culture du réseau. Sur ce point, je souligne au passage l’évolution positive du ministère de la Santé et des Services sociaux en cette direction. Mon équipe et moi avons pu observer une adhésion très forte au principe du « Régler pour un, régler pour tous » que met de l’avant le Protecteur du citoyen. Cela s’explique par le fait que, bien souvent, les lacunes ciblées dans les manquements au respect des droits mettent en lumière des éléments clés, reconnus par les établissements du réseau, comme étant essentiels à la performance d’ensemble du système.

La recherche au soutien de la performance

Je conclurai sur un autre thème important de ce séminaire, celui de la capacité des organisations à mobiliser les chercheurs pour accroître leur performance. Autrement dit, sur la capacité de la recherche à soutenir les processus d’innovation et d’amélioration de la performance. Le Protecteur du citoyen est peu en mesure de témoigner de l’impact de la recherche dans les établissements de santé. Nous avons toutefois des préoccupations en cette matière.

Certaines questions pourraient soulever l’intérêt des chercheurs afin que les données probantes issues de la recherche viennent supporter les décisions en matière de performance.

Le fardeau qu’impose le recueil de données pour témoigner de la performance est une barrière qui peut même – selon les témoignages que nous recueillons – se trouver en arbitrage avec la dispensation des services : alors peut-on construire des indicateurs qui réduisent ce fardeau?

Par ailleurs, comment juger de la performance dans un contexte où l’imputabilité est partagée entre plusieurs acteurs sectoriels et intersectoriels?

En terminant, comprendre comment la reddition de comptes peut agir comme un levier ou comme un frein au respect des droits m’apparaît également une piste de recherche à développer, pour laquelle je vous assure de mon plus grand intérêt.

Je vous remercie.