Gestion des risques en milieu hospitalier | Protecteur du Citoyen
20 février 2007

Gestion des risques en milieu hospitalier

Corps

La gestion des risques : un intérêt partagé?

Notes pour l'allocution d'ouverture
de la conférence intitulée
Gestion des risques en milieu hospitalier

Madame Raymonde Saint-Germain
Protectrice du citoyen

Hôtel InterContinental, Montréal
20 février 2007

La gestion des risques : un intérêt partagé?

Chaque année, plus de 9 personnes sur 10 au Québec consultent un professionnel de la santé, au moins une fois.

Pour rétablir ou simplement pour maintenir un bon état de santé physique et psychologique, chacun de nous aura recours, tout au long de sa vie, à des soins et à des services assurés par le système public.

Au cœur de ce système se trouvent des êtres humains. Des gens comme vous et moi, mais aussi des gens fragilisés et vulnérables.

Par la nature même de la mission d’un réseau de santé, le risque y est omniprésent. À tous les niveaux, les travailleurs de la santé doivent composer avec l’arrivée de nouvelles technologies, de nouvelles méthodes et de nouvelles approches. Dans cette mouvance où les procédures se complexifient, des incidents, des accidents et des erreurs se produisent. Nombre d’entre vous vivez cette réalité au quotidien.

Loin d’y être insensibles, les travailleurs de la santé et des services sociaux affichent une ouverture de plus en plus grande à la gestion des risques. C’est essentiel. Plus large sera la prise de conscience, plus probants seront les résultats. La conférence d’aujourd’hui s’inscrit dans cette perspective en misant sur des initiatives prometteuses. Plusieurs balises sont déjà fixées, il ne reste parfois qu’à leur faire correspondre des pratiques. C’est là un travail d’équipe auquel nous sommes tous conviés, en fonction de nos intérêts respectifs.

Le régime d’examen des plaintes en matière de santé et de services sociaux est un phare pour ceux et celles qui ont à cœur la sécurité dans le réseau. Les plaintes sont de précieux signaux. Elles portent des enseignements utiles et pertinents pour instaurer des pratiques plus sécuritaires. Parmi les recommandations que je formule en regard des problèmes soulevés, plusieurs visent une gestion des risques plus rigoureuse et mieux structurée.

Je félicite les organisateurs et les coprésidents de cette conférence, Me Jean-Pierre Ménard et la Dre Micheline Ste-Marie, qui ont su réunir des spécialistes et des gestionnaires de qualité pour discuter de la gestion des risques. Aujourd’hui et demain, l’expertise et l’engagement de chacun seront mis à contribution pour que soit mieux relevé cet important défi.

Comment le faire? Par où commencer? Qui doit être associé à cette démarche? Ce sont là trois courtes questions auxquelles il faut répondre avec beaucoup de pragmatisme.

Un regard objectif sur les faits

Depuis avril 2006, le Protecteur du citoyen est appelé à jouer un rôle de premier plan. Il assume les responsabilités jusqu’alors dévolues au Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux. Il a donc le mandat de corriger et de prévenir les situations qui pourraient porter préjudice aux usagers. Que prévient-il et comment corrige-t-il?

Relevant de l’Assemblée nationale, l’institution examine les plaintes et les signalements mettant en cause des organismes et des établissements du réseau. Son indépendance, sur le plan politique et administratif, lui permet de poser un regard objectif sur les faits portés à son attention et d’agir en toute impartialité.

Le Protecteur du citoyen a le devoir d’éclairer les parlementaires. Je peux intervenir en amont des problèmes et suggérer des améliorations à des projets de loi et de règlement dans l’intérêt général de la population.

Une approche constructive

Pour assurer un traitement juste et équitable à toutes les parties concernées, je m’appuie sur une solide équipe. Elle est composée de professionnels et de techniciens qui ont une formation en droit, en sciences infirmières, en psychologie, en éducation, en criminologie, en travail social et en administration.

Les efforts du Protecteur du citoyen pour contrer les iniquités auraient une portée bien moindre s’ils n’étaient pas assortis d’une constante préoccupation à l’égard de la prévention. Nous ne cherchons pas de coupables. Nous n’adoptons pas un angle punitif. Nous voulons trouver la cause d’un dysfonctionnement. Corriger la situation et prévenir qu’elle ne se reproduise. Pour un et pour tous.

Je sais pertinemment que les plaintes déposées au Protecteur du citoyen ne sont que la pointe de l’iceberg. Combien de citoyens ne se plaindront pas en raison de leur vulnérabilité au moment où ils reçoivent des soins ou parce qu’ils craignent des représailles? Si j’insiste pour donner de la visibilité au régime d’examen des plaintes, c’est justement parce qu’il est le lieu d’alertes importantes. Il génère des questionnements et des prises de conscience essentielles pour assurer et maintenir un réseau de services fiable. C’est un observatoire privilégié pour déceler certaines failles dans la prestation des services au sein du réseau de la santé et des services sociaux.

Et si c’était votre père…

Permettez-moi d’illustrer mon propos en vous donnant un exemple.

Supposons que je travaille comme infirmière dans un centre hospitalier de soins de longue durée où votre père est hébergé. Lors d’une de vos visites, vous venez me voir en me disant qu’il se plaint de douleurs et d’inconfort. Vous avez remarqué des rougeurs et de l’enflure à plusieurs endroits sur son corps. Vous pensez qu’il s’agit d’une allergie. Je n’ai pas observé ces symptômes, mais je peux vous confirmer que votre père prend un nouveau médicament.

Je me questionne. Je lui ai administré la première dose de l’antibiotique, telle qu’elle a été prescrite par son médecin traitant. Je repasse les événements dans ma tête. Ma collègue, l’infirmière du quart de travail précédent, a commandé le médicament à la pharmacie et inscrit une note au dossier. Elle a donc dû effectuer les vérifications pertinentes. Or, les allergies y sont formellement notées. Je me sens coupable de ne pas avoir détecté les rougeurs et l’enflure. En même temps, j’ai le sentiment d’avoir fait mon travail correctement. Je n’ai rien à me reprocher.

Peu de temps après cet incident, votre père tombe à deux reprises, la même journée. Ses chutes ont des répercussions sur son état de santé. Étrangement, c’est par hasard que vous l’apprenez. Comment vous sentez-vous? Que faites-vous dans une telle situation?

Dans la réalité, les enfants ont porté plainte parce qu’ils étaient inquiets de la qualité des soins et de l'attention portée à leur père et mécontents de ne pas avoir été informés des accidents dont il a été victime à deux reprises.

Dans la réalité, l’infirmière a par la suite travaillé dans une atmosphère plutôt difficile : climat de suspicion, insécurité, blâme.

L’enquête que nous avons réalisée à la suite de cette plainte a révélé une série de petites erreurs qui se sont succédé. D’abord, les allergies médicamenteuses de l’usager n’étaient pas inscrites sur la feuille d’ordonnance utilisée par le médecin traitant. Ce dernier a utilisé le nom commercial de l’antibiotique plutôt que le nom générique en prescrivant le médicament. En raison de l’appellation utilisée, l’infirmière n’a pas pu repérer le médicament dans le CPS, le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Elle n’a donc pas établi de concordance avec les allergies notées au dossier. Elle a commandé le médicament en présumant que la pharmacie l’identifierait et mentionnerait les allergies qui s’y rattachent. Finalement, le traitement a commencé. Les infirmières ne se sont pas méfiées d’une possible allergie puisqu’en principe, la vérification est faite AVANT de commander le médicament à la pharmacie.

En ce qui a trait aux chutes de l’usager, le manque de communication et l’omission d’inscrire certains renseignements dans le dossier ont exacerbé la tension et effrité davantage le lien de confiance de la famille envers l’établissement.

Dans cet exemple, nous avons identifié les personnes responsables de manquements, voire d’erreurs professionnelles. Ce qui importe, et ce qui est le plus utile pour mieux gérer les situations potentiellement dangereuses, c’est le constat de la séquence d’erreurs.

Je n’ai pas choisi ce cas au hasard. Plusieurs des recommandations que nous avons formulées sont en lien avec la gestion des risques. L’une d’elles ressort : la nécessité pour cet établissement de se doter d’une politique de gestion des médicaments qui précise les rôles et les responsabilités des intervenants. Une politique qui doit être suivie et actualisée selon la réalité de l’établissement. Nous avons aussi demandé au personnel d’améliorer la tenue des dossiers des personnes hébergées. La consigne : que tous les renseignements relatifs à leur état de santé y soient inscrits d’une manière claire et explicite. Enfin, nous avons recommandé un rappel, à l’ensemble des employés, du droit des proches d’être informés en cas d’incident ou d’accident pouvant avoir un effet sur la santé d’un usager.

En gestion des risques, trois étapes sont fondamentales : la reconnaissance d’un mauvais fonctionnement, l’analyse des causes et la nécessité de réagir d’une manière pertinente en tenant compte de tous les éléments qui interagissent. L’action est bien souvent le résultat d’une responsabilité partagée entre plusieurs acteurs. On vient de le voir ici, entre le médecin, les infirmières et le pharmacien. On progresse quand on rétablit clairement la chaîne de responsabilisation, de sorte que chacun joue son rôle et assure l’interdépendance optimale.

L’avantage de la transparence

La déclaration et la divulgation des incidents et des accidents constituent le pivot d’un système efficace. Je suis consciente que c’est une composante sensible, qui commande franchise et courage de la part des intervenants. Cela suppose que l’on fonctionne dans la transparence. Or, que l’on soit dans la peau d’un usager ou d’un professionnel de la santé, on s’aperçoit que la transparence comporte de nombreux avantages. Pourquoi? Parce qu’elle est génératrice de confiance. J’ai choisi le rôle de l’infirmière tout à l’heure parce que j’ai l’occasion d’entendre régulièrement le point de vue des usagers, dont je défends avec vigueur le droit à l’information.

Cependant, pour que des recommandations soient réalistes en matière de gestion des risques, je sais aussi qu’il faut tenir compte de tous les facteurs humains. Du personnel soignant aux gestionnaires en passant par les employés de soutien. La circulation fluide de l’information, une communication franche et ouverte, des procédures précises et des dossiers bien tenus : voilà les conditions essentielles à une pratique sécuritaire. La perte de confiance qui résulte du manque de communication est à l’origine de nombreuses plaintes. Je peux en témoigner.

Différentes formes de risques

Au cours des dernières années, le système de santé et celui des services sociaux au Québec ont subi plusieurs changements majeurs. Le virage ambulatoire, la désinstitutionnalisation en santé mentale et l’évolution de certaines missions dans les services destinés aux jeunes et aux aînés constituent des réformes en soi. Elles ont des impacts. Vous, les gestionnaires et les professionnels de la santé, avez dû et devrez encore vous y adapter.

Les clientèles s’alourdissent en nombre et en vulnérabilité. Les ressources professionnelles se font rares. Le territoire est immense. Et ce ne sont que quelques-unes des contraintes avec lesquelles vous devez composer.

La réorganisation en vue d’atteindre un nouvel équilibre a aussi donné lieu à l’éclosion de nouveaux milieux et à la transformation de ceux existants. Je pense, entre autres, à l’expansion des services de maintien à domicile, à la multiplication des résidences d’hébergement privées ou encore au développement de nouvelles ressources d’accueil destinées aux jeunes. Tous ces changements ont des répercussions sur la gestion des risques.

Nos plaintes révèlent que le risque peut prendre des formes différentes selon ces milieux. Mon champ d’action comme Protectrice du citoyen s’étend au-delà du milieu hospitalier. Cela m’oblige à un regard plus large et plus global, dont j’aimerais vous faire profiter.

Une population qui vieillit

Le Québec vit un déclin démographique important. En 2006, les personnes de 65 ans et plus représentaient 14,1 % de la population. Environ 8 % d’entre elles sont en institution de santé. Près de 10 % reçoivent des services à domicile. Le vieillissement de la population applique une pression supplémentaire sur le système et accentue certaines problématiques. Le réseau est à l’heure de nombreux ajustements. Cette clientèle en perte d’autonomie nécessite une prise en charge à la fois délicate et empreinte d’humanisme.

Jusqu’à l’an dernier, les résidences d’hébergement privées pour personnes âgées échappaient à toute forme de contrôle en matière de qualité des services. De tristes cas de mauvais traitements ont fait la manchette. En principe, le projet de loi 83 viendra combler cette lacune en exigeant leur certification. Grâce à cette nouvelle mesure, les usagers hébergés dans ces résidences pourront recourir au Protecteur du citoyen.

En 2005-2006, le Protecteur des usagers a traité 116 plaintes mettant en cause des résidences d’hébergement publiques ou privées. Parmi les 237 motifs évoqués : des erreurs liées à l’administration des médicaments et des chutes. Je vous en ai donné un exemple tout à l’heure. La qualité des services, entre autres la salubrité et la sécurité des lieux, sont également remis en cause.

Capacité de compréhension spécifique

Les usagers qui fréquentent les centres de réadaptation en déficience intellectuelle et trouble envahissant du développement ont une capacité de compréhension limitée. Une grande partie de cette clientèle vit maintenant dans la communauté. Le risque peut donc parfois prendre des formes inattendues.

J’ai en mémoire une plainte en particulier. Au cours d’une promenade dans un boisé, une intervenante perd de vue un jeune déficient intellectuel dont elle est responsable. Avec son collègue, elle entreprend des recherches. Le temps passe et le jeune demeure introuvable. Le centre prévient la police trois heures plus tard. Il s’écoulera encore une heure avant que le personnel informe les parents de la disparition de leur fils.

En fin de compte, l’incident n’aura pas de conséquences graves sur la santé de l’usager, puisque le jeune s’en sort indemne. On pourrait être porté à pousser un grand soupir de soulagement et ne plus s’en soucier. Cependant, comme vous pouvez l’imaginer, il en va autrement pour les parents de cet enfant. Leur confiance est sérieusement ébranlée. Pourquoi de tels délais? Insatisfaits des agissements des professionnels chargés de la sécurité de leur fils, les parents portent plainte. Voilà le genre de dossier qui peut aboutir au Protecteur du citoyen.

Dans ce cas, le centre a pris une mesure disciplinaire à l’égard des deux intervenants et a renforcé les mesures de sécurité lors des sorties. L’examen de la situation a montré qu’au moment de cet incident, il y a eu une large part d’improvisation dans la prise de décision. Dans la perspective de mieux gérer les risques en pareilles circonstances, le Protecteur a poussé son intervention un peu plus loin. Nous avons demandé au centre de réviser sa procédure en cas de fugue, d’absence non autorisée ou de disparition, de manière à la rendre plus précise. Nous avons également recommandé sa diffusion large et adéquate auprès du personnel afin de s’assurer d'une totale compréhension.

Des jeunes qui ont besoin de protection

Les centres jeunesse accueillent des jeunes qui ont besoin de protection. Pour qu’ils soient en sécurité, il faut bien lire le potentiel de risque présent dans l’environnement de cette clientèle déjà fragilisée. Par exemple, certains jeunes ont tendance à reproduire les comportements abusifs dont ils ont été victimes. En état de violence, ils peuvent prendre leurs pairs pour cible. Pour minimiser les risques, l’évaluation de ces jeunes est primordiale.

La communication joue aussi un rôle important. Il me vient à l’esprit la plainte d’un parent qui soupçonnait des atteintes sexuelles sur sa fille mineure hébergée dans une résidence pour jeunes. Une allégation grave. Dans l’intérêt de cette enfant, il était urgent de tirer rapidement la situation au clair. Or, il a fallu que la mère revienne plusieurs fois à la charge pour que toute la lumière soit faite. L’examen de la plainte a révélé l’absence d’un plan de services individualisé. Un problème de communication persistant entre les dispensateurs de services, à savoir les intervenants du CLSC, du Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et de l’école spécialisée, rendait précaire la sécurité de cette jeune fille.

Il est difficile de concilier à la fois la protection des jeunes et le contrôle du risque qu’ils représentent pour les autres jeunes. Les intervenants et les gestionnaires des centres jeunesse ont une mission exigeante. Dans mes échanges avec eux, je constate qu’ils ont à cœur l’intérêt des jeunes qui sont sous leur responsabilité. Ils identifient souvent des solutions à la fois imaginatives et pertinentes.

Des progrès prometteurs

C’est par souci de faire mieux et de préserver la qualité des services de santé et des services sociaux que le Protecteur du citoyen s’intéresse à la gestion des risques. J’ai choisi de partager avec vous quelques exemples de lacunes mises en lumière par des plaintes. Pas par négativisme, ni pour être alarmiste. La dramatisation et le sensationnalisme suscitent la méfiance et la peur. Ce n’est pas ce que nous recherchons. Mon objectif est plutôt de faire ressortir l’importance de la prévention, pour moi synonyme d’une gestion des risques efficace.

Pour générer des bénéfices, la transparence doit s’accompagner de visées constructives. Le réseau regorge d’excellentes ressources, de travailleurs compétents et dévoués. Ceux-là, bien sûr, font rarement la manchette. Je souhaite sincèrement que cette conférence mette en valeur les progrès accomplis. Les réussites porteuses existent. J’en prends pour preuve le cas d’un centre de santé et de services sociaux où le Protecteur du citoyen est intervenu récemment à la suite de la plainte d’une patiente infectée par le SARM (Staphylococcus Aureus résistant à la méthicilline).

Aux prises avec une augmentation inquiétante du nombre d’infections nosocomiales, ce centre s’est doté d’un plan d’action qui recèle des pratiques exemplaires en matière de prévention. Les gestionnaires ont ciblé des mesures qui touchent l’équipement, le personnel, l’information et la formation.

Un gardien de sécurité a été assigné à la surveillance de l’application des règles d’hygiène : lavage des mains obligatoire pour toutes les personnes qui se présentent au centre. Le personnel infirmier en prévention des infections a été augmenté de manière à ce qu’il puisse consacrer 50 % de son temps de travail à la surveillance de l’application de ces règles dans toutes les unités de soins et à l’urgence.

Les gestionnaires ont investi dans l’achat d’équipement : distributeurs de gel antiseptique, toilettes à vidange automatique, lavabos et distributeurs de papier à déclenchement automatique. Une vaste campagne de promotion sur le lavage des mains et la formation du personnel infirmier sur la prévention des infections nosocomiales sont venues s’ajouter comme mesures de renforcement.

Les résultats sont éloquents. En 2004-2005, cet établissement détenait un nombre de cas d’infections nosocomiales quatre fois supérieur à la moyenne québécoise. Aujourd’hui, il en détient un nombre légèrement inférieur à la moyenne.

L’effet domino

J’aimerais aborder une autre réalité à l’origine d’accidents que j’estime évitables. Vous la connaissez bien. C’est l’effet domino.

Les composantes du réseau de la santé et des services sociaux sont interreliées. Une décision prise dans une de ces composantes a un impact sur les autres. Une décision éclairée nécessite une bonne vue d’ensemble. Prenons, par exemple, les personnes âgées en attente d’un placement en centre d’hébergement et de soins de longue durée qui occupent un lit en courte durée. Elles se retrouvent dans un milieu qui ne correspond pas à leur condition. En dépit de la bonne volonté de chacun, les protocoles et l’organisation des soins en courte durée ne sont pas nécessairement compatibles avec ceux d’une clientèle en perte d’autonomie. Ces usagers peuvent-ils bénéficier des approches qui ont été conçues pour des personnes présentant des troubles cognitifs? Ces approches, élaborées pour des milieux d’hébergement en longue durée, ne sont pas faciles à appliquer dans les unités de soins.

Dans de telles circonstances, la gestion des risques devient particulièrement difficile. Le personnel peut alors avoir recours à la contention physique ou chimique, parce qu’il s’agit de la seule forme de soutien disponible. Un choix discutable, à tout le moins, sur le plan humain.

Le manque de lits dans les unités de soins accentue la pression sur les urgences. Depuis cinq ans, le pourcentage de séjours excessifs à l’urgence – occupation d’une civière durant 24 heures et plus – se maintient au-dessus de 20 %. Or, une unité d’urgence surchargée présente un très haut degré de risques, à la fois pour les usagers et pour le personnel soignant.

Autre effet domino. Récemment, certaines agences régionales ont adopté des mesures particulières et temporaires dans le but de délester les urgences des hôpitaux. Entre autres, elles ont loué des places dans des résidences privées et ont converti des chambres simples en chambres doubles. Évidemment, la vigilance est ici plus que jamais de mise et les risques doivent être soigneusement évalués. Les ressources privées doivent être en mesure de recevoir ces personnes de façon sécuritaire. En d’autres mots, les lieux d’accueil doivent correspondre aux normes édictées et le personnel doit posséder la formation adéquate. Ce genre de transfert exige aussi un suivi médical approprié. L’établissement d’arrivée doit disposer en temps opportun de tous les éléments nécessaires à la prise en charge du nouvel usager. Nous avons déjà vu des plaintes faisant état de situations où les patients ont été déménagés alors que leurs dossiers médicaux sont arrivés des jours plus tard!

Le risque à gérer ne tient pas à la seule adéquation logistique et mathématique entre un usager et une place. Il doit faire l’objet d’une attention particulière, non seulement dans la coordination des interventions à l’interne, mais aussi dans la planification de la prestation des services dans l’ensemble des ressources associées.

Vers une gestion créative

En me servant d’exemples, j’ai tenté de vous faire voir certains enseignements que l’on peut tirer de l’examen des plaintes des usagers. Il en est un cependant que je n’ai pas encore abordé : l’incidence de la charge de travail sur la qualité de la prestation. Certains cibleront, à juste titre parfois, le manque de ressources humaines et financières.

Sur le plan administratif, rien n’est simple à cet égard. Cependant, je suis convaincue que le développement d’un milieu sécuritaire est davantage une question de priorité qu’une question d’argent. L’adage disant qu’il vaut mieux prévenir que guérir prend ici tout son sens. Le fait est qu’à long terme, une gestion efficace des risques se transformera inévitablement en investissement. Les recommandations que le Protecteur du citoyen formule à la suite de l’examen des plaintes se traduisent d’ailleurs souvent par des mesures simples à réaliser. J’en ai évoqué plusieurs dans ma présentation : bonne tenue des registres et des dossiers, information des usagers et de leur famille, déclaration et divulgation des incidents et des accidents, évaluation adéquate des usagers, formation du personnel, coordination entre les acteurs.

Dans bien des cas, ces mesures servent de catalyseur à une action plus ciblée en matière de gestion des risques. Une démarche prometteuse dans ce domaine est donc tributaire d’une gestion créative.

À cet égard, les conseils d’agrément des services sont très sensibles à l’aspect sécuritaire de la prestation des soins. Par exemple, le Conseil canadien d’agrément des services de santé fait la promotion d’une vingtaine de pratiques organisationnelles qui ont pour effet d'améliorer la sécurité dans les établissements. Considérées essentielles et ayant valeur de normes, ces pratiques constituent un outil précieux pour cerner les conditions d’exercices dangereuses et réduire les risques.

Un changement de culture nécessaire

Il y a une flagrante inégalité dans l’implantation des mesures prévues par la loi. Les constats qui émanent de la pratique quotidienne du Protecteur du citoyen me permettent de l’affirmer. Je souhaite sincèrement que vos échanges dans le cadre de ce colloque donnent une impulsion à la mise en œuvre de ces mesures. Pour ce, je soumets deux enjeux à votre réflexion.

Le premier est d’ordre philosophique. L’implantation d’une véritable gestion des risques dans le milieu hospitalier pose un défi majeur. Elle implique un profond changement de culture au sein de notre système de santé. Il ne s’agit pas d’une opération strictement technique. Il ne suffit pas d’appliquer des règles et des protocoles. Il faut entreprendre une démarche réfléchie qui commande l’évolution progressive de nos attitudes et de la constance dans nos efforts. Notre principale motivation dans cet enjeu : les gestes que nous posons sont dans l’intérêt de tous. Nous sommes à la fois des acteurs et des usagers potentiels du réseau de la santé et des services sociaux.

Le deuxième enjeu est d’ordre pratique. Si elles sont appliquées, les nouvelles mesures prévues par la Loi sur les services de santé et les services sociaux favoriseront une prestation sécuritaire des services. Nous devons toutefois poursuivre l’adoption de pratiques qui correspondent réellement à cet objectif. Cette démarche suppose une grande mobilisation de tous les intervenants. Il y a interdépendance à tous les paliers : le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, le Protecteur du citoyen, le comité de gestion des risques, le comité de vigilance et de la qualité des services et, en bout de ligne, le conseil d’administration. Chaque maillon de la chaîne a son importance. Je suis persuadée que notre engagement à travailler en synergie peut porter des fruits.

Pierre d’assise d’un réseau de santé fiable, la gestion des risques doit mobiliser tous les acteurs. J’espère que nous serons en mesure d’observer bientôt une concrétisation manifeste de cette obligation d’en faire une priorité dans tout le réseau.

Un réseau qui inspire confiance

Ignorer les plaintes, nier l’erreur ou camoufler les incidents et les accidents augmente le niveau de risque. Il faut au contraire sortir du silence et briser les tabous. Prévenir pour que les incidents ne se transforment pas en accidents et que les accidents à répétition ne deviennent pas des fautes. La transparence est la clé de voûte d’un changement de culture qui sera dans l’intérêt de tous.

À cet égard, la tenue d’un colloque comme celui d’aujourd’hui permet une mobilisation stimulante autour de cet objectif. Il faut souhaiter que vous puissiez la recréer dans chacun de vos environnements de travail.

Gérer le risque, c’est un investissement.