3 avril 2009

Collaboration public-privé : quelles assurances pour le citoyen?

Corps

Collaboration public-privé en santé : quelles assurances pour les citoyens

Madame Raymonde Saint-Germain
Protectrice du citoyen

6e Congrès sur l'interdisciplinarité

(La version lue fait foi)

Château Frontenac, Québec
Le 3 avril 2009

Madame, Monsieur les co-présidents,
Mesdames, Messieurs,

Par les plaintes qu'il reçoit et les constats de ses enquêtes, le Protecteur du citoyen cerne chaque jour des manquements aux services publics et formule des recommandations. Il agit dans le but d’améliorer ces services et de prévenir les préjudices aux citoyens.

C’est en considérant le respect intégral de tous les droits du citoyen qu’il est possible de juger de la pertinence d’une collaboration entre le secteur privé et le régime public de services de santé et de services sociaux.

Vous le savez, le citoyen a droit à des services de qualité, accessibles, universels et globaux à l’intérieur du panier de services assurés. Ses droits se fondent sur un principe cher à la grande majorité de la population, soit un accès défini à partir du besoin en santé et non à partir de la capacité de payer. C’est sur cette base que la mutualisation des risques en santé est assumée par les contribuables.

D’entrée de jeu, j’aborderai une question que plusieurs avez en tête : le Protecteur du citoyen est-il en faveur d’un système public et contre le système privé de santé et de services sociaux? Au risque de vous décevoir, je vous dirai que la question ne devrait pas se poser ainsi. Pourquoi? Parce que posée en ces termes, elle fait fi de la réalité québécoise. Il y a longtemps que le système de santé au Québec a recours au secteur privé.

Que le système soit public, mixte (public et privé) ou privé, il est jugé avant tout à partir de sa capacité d’atteindre les résultats qu’on attend de lui et pour lesquels on y investit. Il faut donc revenir à l’essentiel : pourquoi au Québec un régime universel de soins de santé (et de services sociaux, ne l’oublions pas), fondé sur des assises publiques, a-t-il été mis sur pied? Et pourquoi l’a-t-il été principalement autour des services médicaux et hospitaliers? Pourquoi le secteur privé en est-il venu à s’y greffer? En quoi ce secteur est-il un soutien au régime universel ou, au contraire, une menace?

Ce sont là, à mon avis, les vraies questions de fond auxquelles les réponses doivent être bien documentées afin d’évaluer la performance de ce système jusqu’à maintenant, de déterminer les causes de ses ratés et d’y trouver des solutions réalistes. Ces solutions doivent se fonder sur l’adaptation des services aux priorités, telles qu’elles sont exprimées dans les besoins de la population (et non dans ceux de quelques individus). Elles doivent être réalisables, y compris sur le plan budgétaire, et leurs effets doivent constituer le bon remède aux bons maux qui affectent les services de santé et les services sociaux au Québec.

Que signifie le privé?

Afin de dissiper toute ambiguïté dans un débat – celui des partenariats public-privé, expression qui évolue vers celle de collaboration public-privé – qui est le thème de vos réflexions, il m’importe de préciser la signification du mot privé.

J’adopte le point de vue du citoyen pour le définir. Le citoyen se réfère à la notion de financement. Ce qui lui importe, c’est de savoir s’il devra payer lui-même les services qu’il reçoit ou s’il sera dans l’obligation de se munir d’une assurance privée. Lui sont étrangères, le plus souvent, toutes les notions complexes relevant de la propriété ou encore du caractère lucratif ou non lucratif des services professionnels ou de l’organisation qui lui dispense les services.

Le deuxième aspect important dans l’esprit du citoyen est d’avoir une garantie de qualité dans toutes ses dimensions d’accessibilité, de continuité ou de sécurité. Il veut aussi avoir des recours, s’il a des problèmes, lorsque le service est dispensé par une instance « privée ». J’y reviendrai.

Depuis plusieurs années, au Québec comme ailleurs dans le monde, l’inquiétude de la population augmente par rapport à l’engorgement des services de santé, aux longues listes d’attente, à l’importante croissance des coûts.

Le citoyen est également exposé à des débats sur les solutions possibles, souvent marquées par des tendances diamétralement opposées. L’une d’elles défend à tout prix un système public. Elle propose d’en améliorer la performance par toutes sortes de réajustements tout en continuant d’ajuster la fluctuation des coûts à celle de la richesse collective. L’autre tendance, à l’inverse, fait valoir qu’en faisant appel de plus en plus à la participation du secteur privé, notamment en demandant au citoyen d’assumer des coûts directement au point de service, le système pourra continuer à répondre à la demande. On pense ainsi améliorer la pertinence du recours aux services de santé et aux services sociaux en rendant le citoyen plus « responsable » dans ses choix.

Entre ces positions bien campées, il y a certainement place pour les collaborations public-privé, lesquelles pourraient améliorer le système public. Avant de regarder ce qui se fait ailleurs. Regardons ce qui s’est passé au Québec au cours des dernières années, l’expérience que nous avons acquise dans les collaborations public-privé et ces nouvelles collaborations possibles qui nous sont proposées.

Qu’est-ce qu’un partenariat ou une collaboration entre les secteurs public et privé?

C’est un contrat à long terme par lequel un organisme public associe une entreprise du secteur privé, avec ou sans financement de la part de celle-ci, à la conception, à la réalisation et à l’exploitation d’un ouvrage public. Un tel contrat peut avoir pour objet la prestation d’un service public.

En raison de la conception qui prévalait lors de la mise en place du système public de santé, lequel était basé essentiellement sur les services médicaux et hospitaliers, les services des autres professionnels de la santé en milieu ambulatoire ont toujours été considérés comme complémentaires avec une inclusion plus ou moins grande et fluctuante au niveau du panier des services couverts par l’État. À cet égard, les services dits privés ont toujours fait partie du contexte au Québec.

Parallèlement, depuis le début des années 1990, dans le cadre d’améliorations souhaitables du système de santé, on remarque la réduction du recours à l’hospitalisation et la réduction de la durée des séjours en milieu hospitalier, ce que l’on a appelé souvent le virage ambulatoire. Également, on parle davantage de continuum de services, de prise en charge multidisciplinaire et de prise en charge, à long terme, des maladies chroniques. Il ne faut pas oublier les problèmes sociaux, qui requièrent également des équipes multidisciplinaires, et pour lesquels les services sont offerts dans la communauté puisque, sauf exception, le recours à l’institutionnalisation n’est pas souhaitable.

En fait, le vieillissement de la population, le développement des connaissances sur la prise en charge des maladies chroniques, la prise de conscience que l’institutionnalisation n’est pas la panacée aux problèmes sociaux, jumelés aux développements technologiques sont autant de facteurs qui orientent la prestation de services vers le milieu ambulatoire.

Au moment du virage ambulatoire toutefois, l’investissement dans les soins et services de première ligne tout comme dans les modes de transition de l’institutionnalisation vers la communauté – pourtant cohérent avec cette réforme – a été déficient.

Le citoyen a donc subi graduellement les conséquences d’une réduction du panier de services assurés et d’un désengagement subtil de l’État dans la couverture des épisodes de soins ou encore dans les continuums de services. Parallèlement, les établissements s’efforcent de transférer le plus rapidement possible en milieu ambulatoire des soins et services qu’ils assumaient autrefois à l’intérieur des institutions. Les coûts de ces soins et services sont pris en charge par le citoyen. De sorte que maintenant, avec toutes les personnes qui requièrent des services ambulatoires, s’ouvre un espace pour la création d’un marché privé et les collaborations public-privé. Or, pour certains types de services, il y a absence d’intérêt du secteur privé, et ce, malgré le besoin existant. Il y a donc peu de services ou pas suffisamment.

Quelques exemples de l’évolution des services privés au Québec

J’illustrerai mon propos par quatre exemples : les services médicaux, la couverture des médicaments et les services pharmaceutiques, les services de réadaptation et les services sociaux.

Un premier exemple : les services médicaux, la vitesse lente en première ligne et la grande vitesse en spécialité

Au chapitre de l’accès aux services médicaux, pour beaucoup de gens, l’accès à un suivi continu avec un médecin de famille est une préoccupation aussi importante que celle relative aux listes d’attente pour obtenir des services spécialisés.

Les tenants du régime public misent sur des améliorations du système public, notamment le renforcement de la première ligne. À cet égard, il faut noter ici l’expérience plutôt heureuse que représentent le développement et l’implantation des groupes de médecine familiale ou GMF à titre de collaboration entre les secteurs public et privé pour améliorer l’accessibilité à des services de qualité de médecine familiale pour tous les citoyens.

De plus, au sein des GMF, les médecins travaillent en étroite collaboration avec des infirmières dans un environnement favorisant la pratique de la médecine de famille auprès de personnes inscrites. Le ministère de la Santé et des Services sociaux avait annoncé la création de 300 GMF pour 2005.

En mars 2009, 186 étaient accrédités. On constate donc que l’implantation de ce type de service où collaborent les secteurs public et privé, qui respecte l’équité et les priorités, s’implante à vitesse réduite.

Parallèlement, les services médicaux spécialisés avec contribution de l’usager semblent vouloir s’implanter à la vitesse grand V. Prenons l’exemple de la radiologie.

Initialement, les cliniques radiologiques étaient sans but lucratif, comme l’ensemble des cabinets médicaux privés de consultation. Les examens étaient les mêmes que dans les départements hospitaliers et les composantes techniques étaient couvertes par les tarifs professionnels majorés, spécialement négociés à cet effet.

Avec le développement rapide et très coûteux de la technologie, ces cliniques se sont équipées, souvent plus vite que les départements hospitaliers. Elles offrent aujourd’hui les examens spécialisés, à composantes techniques très coûteuses. Si bien que seuls les citoyens capables de payer, souvent grâce à leurs assurances privées, peuvent maintenant s’offrir ces examens en clinique. Étant donné que les mêmes radiologistes travaillent en clinique privée et dans les départements hospitaliers, et vu le volume des examens d’urgence en milieu hospitalier, on est vraiment là en présence d’un double standard : accès rapide aux services de tomodensitométrie ou d’imagerie par résonance magnétique pour ceux qui peuvent payer et accès retardé pour les autres, en dépit du fait que la prescription médicale soit la même.

Dans un dépliant publicitaire récent, qui s’adresse directement à de futurs clients, une de ces cliniques s’annonçait comme suit :

Personne ne devrait subir des mois d’attente avant d’obtenir un examen par imagerie par résonance magnétique [...]. Sur réception de la demande de consultation de votre médecin : nous accordons normalement les rendez-vous pour un examen de routine dans les 24 heures ouvrables suivantes […]. La clinique […] accepte les principales cartes de crédit et de débit. La plupart des assurances couvrent les frais d’examens.

En clair, si vous avez la capacité de payer, vous avez votre examen immédiatement. Au contraire, si vous ne pouvez pas payer, vous attendrez. La discrimination selon le revenu est flagrante dans ces cliniques privées de radiologie, maintenant à but lucratif. Cette discrimination est encore plus frappante quand les examens de tacographie ou par résonance magnétique sont prescrits en situation d’urgence.

D’autres spécialités ne sont pas en reste. Prenons l’exemple de cette publicité de février 2009 d’une clinique de cardiologie :

Notre clinique de cardiologie se spécialise en prévention cardiovasculaire. Comme février est le mois du cœur, nous offrons une évaluation cardiovasculaire à un prix avantageux. Inclus lors de la même visite : Mesure du bilan de cholestérol et glycémie. Électrocardiogramme de repos. ECG à l’effort (tapis roulant). Le tout pour 225 $ (les taxes ne s’appliquent pas). Visite et examen avec le cardiologue.

Dans cet exemple, les propriétaires de la clinique cherchent à attirer une clientèle non prioritaire sur les listes d’attente, mais qui est capable de payer des services par ailleurs couverts par le régime public.

Les collaborations entre les secteurs privé et public dans les services médicaux semblent se développer davantage selon une logique commerciale qu’en fonction des objectifs d’amélioration de la santé et du bien-être de la population.

Un deuxième exemple : la couverture des médicaments et des services pharmaceutiques

Voici un autre exemple de l’évolution des services privés au Québec. Dès le départ, les médicaments et les services pharmaceutiques ont toujours été considérés comme un service complémentaire en milieu ambulatoire. Par ailleurs, la crainte d’une pression sur les services médicaux et hospitaliers dans le cas où les personnes en milieu ambulatoire ne prendraient pas leurs médicaments a toujours fait en sorte qu’il y a une couverture publique de l’accès aux services pharmaceutiques et aux médicaments en milieu ambulatoire. Plus récemment, la couverture est devenue obligatoire pour toute la population du Québec, soit par l’assureur public, en l’occurrence la Régie de l’assurance maladie du Québec soit par l’intermédiaire des assurances privées. Bien que les pharmacies soient des entreprises privées à but lucratif, les honoraires sont fixés par négociation, directement entre les pharmaciens et l’État, qui encadre aussi l’offre de service et les modalités de couverture par les assureurs privés.

L’État fixe aussi les paramètres de la contribution du citoyen, de telle sorte qu’il ne puisse pas « magasiner » par lui-même sa contribution pour obtenir un médicament. Les honoraires des pharmaciens étant fixes, peu importe le coût d’acquisition du médicament, il n’y a pas non plus d’incitatif pour le pharmacien à recourir aux technologies les plus coûteuses, uniquement pour augmenter sa marge de profit.

Ce type d’encadrement a permis de transférer en milieu ambulatoire des thérapies coûteuses comme l’antibiothérapie intraveineuse, sans en compromettre l’accès aux plus démunis.

Il reste cependant des problèmes liés à l’égalité d’accès aux médicaments. Ces problèmes ne se trouvent pas du côté du prestataire privé, mais plutôt du côté du système public, qui fixe des paramètres de contribution : les primes, les coassurances et les franchises peuvent limiter l’accès aux médicaments pour les moins nantis. L’encadrement des établissements publics aussi peut connaître certains manquements.

Très récemment, un quotidien titrait ainsi un article : « Traitement ophtalmologique trop coûteux pour l’hôpital ». On y rapporte que le traitement au Lucentis pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge ne peut être donné à l’hôpital en raison des coûts trop élevés. En clinique privée, les patients doivent payer la somme de 125 $ pour chaque injection du médicament. Bien qu’il soit très coûteux, ce médicament est tout de même remboursé par la Régie de l’assurance maladie du Québec. Paradoxalement, l’État paie un médicament très coûteux, environ 1 700 $ pour un traitement, uniquement aux patients pouvant se payer les injections. Il y a ici un accroc important à l’accessibilité.

Un troisième exemple : les services de réadaptation

Dans le secteur de la réadaptation, l’évolution a été différente. Avec la réduction des durées de séjour, les patients en milieu ambulatoire qui espèrent recevoir des services par l’intermédiaire des services de consultation externe des hôpitaux font face à de très longues listes d’attente. En ce qui concerne les services offerts par les CSSS par l’intermédiaire de leurs CLSC, les patients ne pouvant pas se déplacer et dont l’état nécessite des services à domicile ont priorité. La seule solution pour les autres demeure la clinique privée.

Prenons l’exemple de cette dame de 60 ans hospitalisée à la suite d’une arthroplastie de l’épaule faite par un orthopédiste à l’hôpital en chirurgie élective. Le lendemain de la chirurgie, elle rencontre un physiothérapeute qui lui enseigne les exercices qu’elle devra faire les premiers jours. Une infirmière de liaison fait la demande interétablissements afin que le CSSS mission CLSC assure le suivi des traitements, soit le changement de pansement et la physiothérapie. Quand cette dame s’adresse au CSSS pour recevoir ses traitements de physiothérapie, on l’informe que seuls les usagers qui ne se déplacent pas peuvent recevoir des traitements à domicile. Cette dame est autonome, elle n’est donc pas admissible à ce service. Elle retourne à l’hôpital où on lui dit que seuls les patients hospitalisés peuvent recevoir des soins de physiothérapie; elle n’est pas plus admissible à cet autre service. Elle insiste, mais on lui répond que les patients ayant subi ce genre de chirurgie avec cet orthopédiste vont habituellement en clinique privée. Elle ne reçoit donc pas de soins, car elle n’a pas d’argent ni d’assurance pour assumer les frais des traitements en clinique privée.

Cet accès à deux vitesses aux services de réadaptation est un phénomène qu’engendrent même certaines pratiques d’organismes publics. On pense ici à la Société de l’assurance automobile du Québec et la Commission de la santé et de la sécurité du travail qui, pour des motifs liés à la notion du coût-avantage ou coût-bénéfice, négocient des priorités pour leurs assurés qui, indépendamment de la priorité médicale, passent devant les autres sur les listes d’attente.

Un quatrième exemple : les services sociaux offerts aux personnes les plus vulnérables

Il est important de souligner l’apport essentiel de tous les organismes communautaires en santé. Ces organismes privés complètent le travail du réseau public en apportant de l’aide de toutes sortes, le plus souvent aux moins bien nantis. De ce point de vue, ce type de contribution du privé, loin de créer deux classes de citoyens dans le domaine de la santé, tend plutôt à égaliser les chances. Le rôle de ces organismes n’est pas suffisamment compris au vu des difficultés constantes qu’ils ont, d’année en année, à conserver leurs subsides.

Dans les exemples qui précèdent, le service peut être rendu, le défi étant plutôt de garantir l’égalité d’accès. Ce qui est inquiétant, c’est l’offre limitée de services aux personnes les plus vulnérables, notamment en matière de services sociaux. Le secteur privé à but lucratif n’a pas intérêt à développer des services offerts aux gens ayant des moyens financiers restreints. La prestation privée est actuellement assurée par le secteur sans but lucratif, c’est-à-dire les organismes communautaires, financés par les fonds publics, de façon précaire. La continuité de services, requise pour maintenir ces personnes dans la communauté et éviter l’institutionnalisation, n’a pas de bases solides.

Que retenir?

Le secteur privé à but lucratif se développe là où les entrées de fonds sont garanties (par des fonds publics, par le paiement direct par les usagers ou par l’intermédiaire de leurs assurances privées), ce qui est normal. Dans ces domaines, l’offre de service peut être encadrée par l’État ou ne pas l’être. Ainsi, pour les médicaments et les services pharmaceutiques en milieu ambulatoire, l’État est intervenu pour réglementer les conditions d’accès. À l’inverse, pour les services de physiothérapie, de psychologie ou de nutrition, s’installe progressivement un système à deux vitesses qui continue de croître et de s’étendre à d’autres professions, telles l’orthophonie et l’audiologie.

Règle générale, l’égalité d’accès n’est d’aucune façon mise en cause dans les collaborations entre le public et le privé en ce qui concerne les cabinets médicaux. Cependant, cette égalité peut, parfois, être mise à mal par des politiques ou des pratiques gouvernementales relatives à des services offerts par d’autres professionnels. Ainsi, les ententes entre les cliniques de physiothérapie et la Société de l’assurance automobile du Québec ou la Commission de la santé et de la sécurité du travail concernant des blocs de services prioritaires retardent, parfois de façon préjudiciable, les soins postopératoires pour d’autres citoyens et accentuent dans certaines régions une pénurie de professionnels.

En ce moment, nous constatons qu’il y a désassurance, ce qui fait en sorte que des services cessent d’être offerts à l’hôpital et deviennent accessibles à ceux qui peuvent les payer.

Cette revue confirme que la présence du privé n’est pas un phénomène nouveau. Par ailleurs, il n’est pas exact de prétendre que le système à deux vitesses, que la population craint tant, est le seul fait du privé. Le véritable nouvel élément du débat a été amené par l’arrêt Chaouli, qui a ouvert la porte à une couverture privée de services déjà payés par l’assurance maladie.

Cette ouverture a donc relancé le débat. Se posent maintenant diverses questions sur les conséquences sur les listes d’attente et les pénuries, non seulement chez les médecins mais aussi chez les autres professionnels.

Doit-on craindre que certains services donnés par une équipe multidisciplinaire drainent ces professionnels vers les cliniques privées? Comment s’assurer que cette nouvelle ouverture ne viendra pas accroître les iniquités qui existent déjà? Quels seront les mécanismes de suivi de la clientèle et d’articulation avec le réseau public?

Les leçons d’ailleurs

Les chercheurs ont évalué la variation des temps d’attente au sein d’un même pays en fonction de la coexistence de systèmes de services de santé publics et privés. Des études réalisées en Australie et en Angleterre ont démontré que les temps d’attente des patients dans les hôpitaux publics sont plus longs dans les régions qui fournissent davantage de services de santé privés. Cela confirme des données provenant du Manitoba où, jusqu’en 1999, les patients payaient des frais d’établissement supplémentaires ou des frais « de fournitures médicales » lorsqu’ils décidaient de subir une chirurgie de la cataracte dans un établissement privé (le régime de services de santé provincial payait l’intervention chirurgicale). Les chercheurs du Manitoba ont constaté qu’en 1998-1999, l’attente moyenne pour une intervention faite par un chirurgien exerçant uniquement dans le secteur public était d’environ 10 semaines, alors qu’elle était d’environ 26 semaines pour une intervention faite par un médecin pratiquant à la fois dans le public et dans le privé.

Un autre problème a trait au fait que, dans les systèmes privés parallèles, on peut être tenté de « sélectionner minutieusement » les patients plus jeunes et en meilleure santé qui ont besoin de traitements plus simples ou moins chers. On laisse alors au système public les cas les plus lourds, les personnes qui ont besoin de traitements complexes et coûteux. En Australie, en dépit de l’adoption de règlements conçus pour éviter que les patients plus âgés paient automatiquement plus cher, les jeunes paient des primes d’assurance privée moins élevées. L’assurance privée est utilisée surtout pour les traitements non urgents. En 2001-2002, seulement 8 % des admissions aux hôpitaux privés concernaient des cas urgents par rapport à 42 % pour les hôpitaux publics.

Aux États-Unis, près du tiers de la population n’a pas de couverture de soins de santé appropriée. Aussi, au fil des ans et sous la nouvelle administration, on pense de plus en plus à aller vers une couverture publique beaucoup plus étendue. Les Américains réalisent que leur système leur coûte plus cher pour avoir moins. Ainsi, les dépenses dans le domaine de la santé, en proportion du PIB, sont passées de 7 % en 1975 à 15,3 % en 2005. Au Canada, les chiffres sont passés de 7 à 9,8 % au cours de la même période, puis se sont maintenus entre 8 et 10 % du PIB national au cours des 20 dernières années. En fait, les Américains lorgnent du côté du modèle canadien pour faire évoluer leur système.

Le modèle français nous est le plus souvent proposé. Il semble intéressant de souligner ici que c’est probablement la portée de la couverture qui est l’aspect le plus particulier du système français. La sécurité sociale couvre à peu près tout ce qui touche à la santé des Français, ce qui vaut au système tant d’éloges. Cependant, faire de cette appréciation une preuve des effets bénéfiques de la coexistence du public et du privé dans le domaine de la santé est inapproprié. Étant donné l’ampleur de la couverture de la sécurité sociale, l’espace occupé par les cliniques privées en France les a conduites à occuper des créneaux très pointus. Cela mène à une surprescription d’examens et de techniques qui sont effectués par les cliniques privées elles-mêmes et qui génèrent des coûts exagérés pour le système public. En citant le système français comme un bel exemple de collaboration des secteurs public et privé, il faut rappeler que les cliniques et les laboratoires privés demeurent financés par les fonds publics puisque les patients sont remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles.

Une autre particularité importante du système français est d’ailleurs ces mutuelles, qui couvrent près de la moitié des services de santé français, ce qu’on appelle la « sécurité sociale ». Elles sont considérées comme faisant partie de 75 % de la couverture publique des services de santé. Ces compagnies d’assurance mutualisent les risques, c’est-à-dire que les primes et les couvertures sont identiques pour toutes les personnes assurées, quels que soient leur degré d’utilisation des services et les risques que représente leur état. Il s’agit du garde-fou qui permet de préserver l’égalité d’accès.

En ce qui concerne la mutualisation, rien ne permet de croire que dans une société comme celle du Québec, de tels arrangements seraient possibles.

L’exemple de la mise en place du régime d’assurance médicaments doit nous inciter à la prudence à cet égard. Au départ, il avait été prévu avec l’implication des assureurs privés une mutualisation des risques. Dans les faits, les assureurs ont refusé ce principe, de telle sorte que les clientèles couvertes par les assurances privées sont celles qui bénéficient d’un régime d’assurance par l’entremise de leur employeur. C’est l’État, par l’intermédiaire de la Régie de l’assurance maladie du Québec, qui couvre les personnes de 65 ans et plus, les personnes dont l’employeur n’est pas capable de payer la prime d’assurance – ce sont généralement les petits salariés – et, enfin, les bénéficiaires de l’aide sociale. Les clientèles considérées par les assureurs comme de mauvais risques sont donc laissées à l’assureur public, en l’occurrence la Régie.

L’expérience étrangère nous apprend que les organisations privées à but lucratif, dans leur fonctionnement habituel, ne peuvent pas respecter l’ensemble des droits du citoyen en ce qui concerne le panier de services en santé. L’accessibilité aux soins est directement liée à la capacité de payer de l’individu. De plus, le drainage des ressources spécialisées par ces organisations en provoque une certaine pénurie dans le secteur public et peut, de ce fait, modifier la priorité médicalement définie d’accès aux services, particulièrement pour le citoyen des régions. Enfin, même en misant sur la probité professionnelle, on peut s’inquiéter lorsqu’on constate dans tant d’études la tendance dans ces organisations à la surproduction de techniques et procédures, surtout celles qui sont lucratives, ce qui pose certainement un problème de pertinence, voire de qualité des services.

Il semble que nous devons analyser la situation à partir du contexte québécois plutôt que de tenter d’importer des modèles étrangers.

Comment alors garantir les droits du citoyen?

À cet égard, vous m’invitez à vous donner le point de vue du Protecteur du citoyen sur l’entente conclue entre l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et le Centre de chirurgie et de médecine Rockland MD, une instance privée constituée en vertu de la Loi sur les compagnies.

Comme ce type d’entente pourrait devenir un précédent en ce qui concerne le cadre d’organisation des services entre le réseau public de santé et des instances privées, il m’est apparu important d’en examiner tous les aspects.

Mon intention était entre autres que les usagers de l’Hôpital du Sacré-Cœur momentanément dirigés vers le Centre de chirurgie Rockland MD pour y recevoir l’ensemble des services requis pour une chirurgie d’un jour bénéficiaient, dans les installations du Centre, des mêmes droits et de la même qualité de services que dans un centre hospitalier. Je me préoccupais aussi qu’ils aient accès, en cas d’insatisfaction, aux mêmes recours que ceux qui sont prévus à la Loi pour faire valoir leurs droits.

Pour mieux illustrer les fondements de l’intervention du Protecteur du citoyen, je reprends ici les commentaires que je formulais aux membres de la Commission parlementaire des affaires sociales, en octobre 2006, à l’occasion des consultations sur le projet de loi n° 33 :

Il m’importe que les usagers référés vers l’une ou l’autre des ressources pour y recevoir des services bénéficient de la même qualité et aient accès au même type de recours pour faire valoir leurs droits. Je rappelle l’importance exprimée dans la proposition gouvernementale en faveur de la préservation des valeurs du système que sont l’égalité, la liberté, la dignité et la solidarité, et ce, pour l’ensemble des citoyens. Je vois dans ce projet de loi une invitation tant au secteur public qu’au secteur privé à faire vivre et à respecter ces valeurs fondamentales.

Le Centre de chirurgie Rockland est une clinique affiliée, c’est-à-dire qu’elle est équipée et gérée par des partenaires privés et affiliée à un centre hospitalier, ici l’Hôpital du Sacré-Cœur. Il s’agit donc d’une prestation privée financée par le régime public. Ce type de prestation, que certains qualifient d’impartition, n’est pas un modèle inconnu puisque les cliniques privées offrent depuis toujours une prestation privée de services financés par les fonds publics. C’est l’affiliation contractuelle qui est le véritable élément nouveau.

Dans les faits, par cette entente interétablissements public-privé, le Centre de chirurgie et de médecine Rockland MD devient temporairement une extension du département hospitalier de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. L’admission des patients est faite par l’hôpital sur la base de sa liste d’attente et de priorité d’admission, et les médecins du Centre font partie de l’équipe médicale de l’hôpital. Tous les mécanismes et règlements de l’hôpital, à l’effet de garantir les droits du citoyen, s’appliquent à tous les patients admis.

Au terme de notre examen, j’ai fait plusieurs remarques et recommandations dans le but de garantir le respect de tous les droits du citoyen et l’application des mécanismes prévus pour ce faire.

Ainsi, les instances ont acquiescé à nos recommandations et l’entente inclura :

  • la reconnaissance par les parties que tous les droits des usagers reconnus au Titre II de la Partie I de la LSSSS s’appliquent intégralement dans le cadre des soins et services reçus en application de l’entente, celle-ci ne pouvant en diminuer ou en restreindre la portée de quelque manière que ce soit;
  • le respect des règles de confidentialité du dossier médical de l’usager ainsi que des mesures rigoureuses de sécurité liées à la communication des renseignements qu’il contient;
  • la prévision que l’établissement sera pleinement en mesure d’assurer l’ensemble de ses obligations prévues à la loi en ce qui concerne la sécurité des services de santé et la gestion des risques, peu importe le lieu de prestation des services ou leur dispensateur, et ce, notamment en référence aux déclarations obligatoires d’incident ou d’accident ainsi qu’à l’exercice des fonctions dévolues au comité de gestion des risques de l’établissement référant;
  • l’obligation pour le Centre de refuser un usager que lui envoie le centre hospitalier dans l’éventualité où son cadre de pratique ne se prêterait pas aux conditions et aux besoins de cet usager, auquel cas le Centre devra en informer sans délai le chirurgien traitant;
  • la possibilité pour l’agence régionale de la santé et des services sociaux de mettre fin à l’entente lorsqu’elle a des motifs raisonnables de croire que la qualité ou la sécurité des services médicaux offerts par le Centre n’est pas satisfaisante, en conformité avec l’article 349.8 de la LSSSS;
  • une disposition expresse prévoyant que les usagers dirigés vers le Centre afin d’y recevoir des services dans le cadre de l’entente bénéficient du régime d’examen des plaintes selon la procédure d’examen des plaintes de l’Hôpital, de même que du recours au Protecteur du citoyen, tous deux prévus à la Loi sur le Protecteur des usagers en matière de santé et de services sociaux, en conformité avec le deuxième alinéa de l’article 349.3 de la LSSSS.

Notre analyse a démontré à la fois l’imprécision et l’ambiguïté de plusieurs éléments du projet d’entente initial, en décembre 2007. Le fait de préciser ces éléments permet d’envisager pour cette entente et d’autres du même type des pratiques plus respectueuses des usagers et de leurs droits. Je tiens à souligner l’esprit d’ouverture et la collaboration autant de l’Hôpital du Sacré-Cœur que du Centre de chirurgie Rockland MD. Ce dernier a d’ailleurs reconnu l’intérêt public de l’intervention du Protecteur du citoyen.

L’expérience de cette entente pilote est riche d’enseignements. Dans le contexte où la Loi prescrit diverses mesures, parfois complexes, en vue d’assurer non seulement l’accessibilité à des services médicaux mais aussi la qualité de ces mêmes services, je considère que tant le réseau public que le secteur privé ont besoin d’orientations – voire de directives – dans la rédaction des règles et obligations qui seront appelées à les régir.

J’ai en conséquence recommandé au ministre de la Santé et des Services sociaux que soient définies des lignes directrices qui précisent le contenu des ententes de service à intervenir entre les établissements publics et les cliniques privées. À cet égard, il m’apparaît qu’une entente type qui peut servir de modèle aux parties intéressées serait pertinente.

Étant donné l’importance que ce dossier revêt pour le respect des droits des usagers, notamment le droit à des services de qualité dispensés avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire, j’ai aussi recommandé instamment au Ministre de s’assurer que le ministère de la Santé et des Services sociaux, en concertation avec les agences régionales, outille le réseau public, ainsi que les centres médicaux spécialisés et les cliniques associées, dans chacune des régions du Québec dans l’élaboration d’ententes de services médicaux et surspécialisés.

J’entends par ailleurs demeurer vigilante en ce qui concerne les sommes d’argent qui pourraient être réclamées d’un usager qui obtient un service médical spécialisé en application ou à l’occasion d’une telle entente. Aucune surfacturation n’est permise. Je rappelle qu’en vertu de la Loi, les seules sommes d’argent qui peuvent être exigées d’un usager en application d’une telle entente doivent y être prévues. Elles sont strictement limitées à celles que l’établissement partie à l’entente, en l’occurrence ici l’Hôpital du Sacré-Cœur, aurait normalement exigées s’il avait lui-même dispensé ces services.

L’entente type intervenue entre l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et le Centre de chirurgie et de médecine Rockland MD permet une collaboration entre les secteurs public et privé à but lucratif où l’usager reste un usager du secteur public et n’a aucun lien ou entente contractuelle avec le secteur privé. C’est vraiment le centre hospitalier qui conclut une entente avec un tiers pour améliorer ses facilités de services. L’usager y bénéficie donc des mêmes droits et garanties en matière de qualité de services que dans les centres hospitaliers.

La collaboration public-privé ne doit pas nuire à l’accessibilité aux services. Autrement dit, elle ne doit pas instituer un régime à deux vitesses en ce qui concerne le panier de services assurés par les fonds publics.

On voit donc que la gestion par le secteur public d’une liste d’attente unique pour des services que pourraient aussi offrir les nouvelles cliniques spécialisées aurait des effets bénéfiques à la fois sur le respect du droit à l’égalité d’accès aux services et sur la pertinence des services rendus.

L’encadrement des ententes entre les établissements publics et privés

Ainsi, il serait souhaitable, pour garantir le respect de tous les droits du citoyen, que toutes les cliniques spécialisées, lorsqu’elles dispensent des services compris dans le panier de services, le fassent dans le cadre d’une entente formelle et balisée.

Il se présente ici une occasion de revoir les conditions de collaboration dans les autres secteurs.

Revenons à l’exemple de la radiologie, dont la contribution dans le panier de services est importante. Afin de s’assurer que le fonctionnement des cliniques privées à but lucratif permet l’égalité d’accès de tous les citoyens à des services essentiels d’investigation et de traitement, il serait indiqué d’associer ces cliniques au réseau public par des ententes reprenant, mutatis mutandis, les éléments de l’entente type intervenue entre l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et le Centre de chirurgie Rockland MD.

Ainsi, dans le cadre d’une telle entente, une clinique privée de radiologie deviendrait une extension du département hospitalier où exercent aussi les radiologistes. Une seule liste d’attente pour les services couverts par le panier de services devrait être gérée par le département hospitalier. Enfin, les coûts des composantes techniques de la clinique devraient être assumés par l’hôpital, après négociation. La contribution importante de ces cliniques de radiologie serait préservée, et tous les usagers redeviendraient ainsi égaux. Il serait donc encore possible d’envisager une collaboration du privé à but lucratif avec le secteur public sans que soient affectés les droits des citoyens. Si cela devenait le cas, ces cliniques n’auraient plus à faire de publicité comme elles le font présentement, contournant la réserve déontologique que chaque médecin doit avoir en ce domaine (article 74 du Code de déontologie).

Quels que soient les modes de collaboration entre les systèmes public et privé, la qualité de la prestation de services doit être au cœur des préoccupations. Voilà ce qu’il faut assurer aux citoyens. La qualité se définit ainsi :

  • les services dispensés sont pertinents et indiqués dans la condition particulière du citoyen client;
  • les actes sont prodigués par des professionnels compétents et respectueux;
  • les actes professionnels sont conformes aux normes de pratique reconnues.

La qualité inclut aussi l’accessibilité et la pertinence.

J’aimerais aborder deux autres aspects d’importance, soit la recherche et l’accès aux technologies. Dans le système public, beaucoup de balises sont installées qui, bien qu’elles soient perfectibles, permettent de garantir à la population que le recrutement de patients pour des essais cliniques est approuvé par des comités d’éthique indépendants, qui répondent eux aussi à des critères stricts de fonctionnement. L’introduction de nouvelles technologies doit aussi découler du respect d’un certain nombre de règles et de normes, locales et nationales. Dans le secteur privé, ces règles sont moins claires.

Certaines publicités font état d’accès à de nouvelles technologies non disponibles dans le réseau de la santé. Les sites de ces cliniques ne précisent pas si ces médecins propriétaires sont également ceux qui, en lien avec les compagnies productrices des technologies, ont obtenu les fonds de recherche pour les évaluer, rentabiliser certains appareils et recruter des patients pour des essais cliniques. Tous ces liens ne sont pas exposés de manière transparente, ce qui limite la capacité du citoyen de faire des choix éclairés.

Pourtant, les codes de déontologie sont clairs quant à la publicité, et les nouvelles cliniques y sont aussi assujetties.

Les différents mécanismes prévus dans le secteur public pour garantir la qualité, qui comprend la pertinence, devront être mis en pratique dans les collaborations entre les secteurs public et privé. On pense ici non seulement au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, au Conseil des infirmières et infirmiers et au Conseil multidisciplinaire, mais aussi aux mécanismes d’assurance qualité, de prévention et contrôle des infections ou de gestion des risques.

Les ordres professionnels : perceptions ambiguës de leur rôle

À titre d’ordres professionnels, la qualité des actes professionnels fait l’objet de votre surveillance. Aussi, je vous soumets ces préoccupations.

Quand il s’agit de problèmes disciplinaires, le citoyen a l’impression que l’ordre défend le professionnel. Vous vous êtes pourtant dotés d’outils permettant de protéger le public. Au-delà des mécanismes d’inspection professionnelle ou des comités de discipline, les codes de déontologie contiennent plusieurs dispositions pour encadrer la publicité et éviter le conflit d’intérêts. Ces dispositions sont particulièrement importantes dans un contexte de collaboration entre les secteurs public et privé. Les codes ne sont pas bien sûr uniformes, mais dans les ordres où la mixité public-privé est présente de longue date, les balises concernant la prestation privée sont assez exhaustives.

Pour garantir cette qualité des services professionnels, les mécanismes d’évaluation doivent porter autant sur la prestation des services que sur la pertinence des actes. À titre d’exemple, les études québécoises et canadiennes concernant les traitements de la cataracte montrent l’importance, pour les ordres professionnels, d’examiner sérieusement ce volet de la qualité.

Il est souhaitable que, face à des situations nouvelles, vous puissiez évaluer la qualité de la pratique dans les cliniques privées autrement que par le mécanisme d’enquête en cas de plainte. La prévention accrue est nécessaire. En ce sens, le défi est de faire appliquer dans les cliniques privées les mécanismes de contrôle de la qualité de la pratique professionnelle qui existent dans le système public.

La formation et la recherche, gages de qualité

Une autre question me paraît d’intérêt, soit la participation éventuelle des cliniques privées à but lucratif à la formation et à la recherche clinique.

Pour éclairer le citoyen sur les répercussions de la collaboration d’instances privées à but lucratif avec les établissements publics de santé, comme le permet la loi n° 33, je vous soumets certaines pistes de réflexion.

Concernant la compétence professionnelle et la formation :

  • Comment les cliniques privées à but lucratif pourraient-elles participer à la promotion de l’excellence dans la formation de la relève, particulièrement en ce qui concerne l’importance de l’interdisciplinarité, de la continuité des soins dans les cas de maladies chroniques?
  • Les cliniques privées à but lucratif seront-elles un bon modèle de pratique, notamment pour le suivi de clientèle et le continuum de services pour le public? Quelles seront leurs conséquences sur l’attraction des jeunes vers les soins de première ligne où les besoins restent criants?
  • Les cliniques privées à but lucratif pourraient-elles créer une pénurie relative de professionnels enseignants dans les milieux universitaires en raison de leur désaffiliation des établissements d’enseignement? Le cas échéant, comment contrer cette pénurie?

Concernant l’évaluation des technologies et des modes d’intervention :

  • Comment les cliniques privées pourraient-elles faciliter la recherche clinique et l’évaluation des technologies et des autres modes d’intervention sur le plan de la pertinence? Et comment cela peut-il s’inscrire en complémentarité plutôt qu’en concurrence avec la mission dévolue aux établissements universitaires à cet égard?

Les réponses à ces questions pourraient rassurer le citoyen au sujet du contrôle de la qualité dans les cliniques privées.

Des conditions aux collaborations entre les secteurs public et privé

Il nous semble possible donc, après analyse, de considérer des collaborations public-privé où les droits du citoyen peuvent être protégés. Pour ce, cinq conditions sont essentielles et deviennent sine qua non à leur acceptation :

  1. Le citoyen ne doit traiter qu’avec le réseau public pour le panier de services; les ententes de service sont strictement entre les instances.
  2. Il ne doit y avoir qu’une seule liste d’attente, gérée par l’établissement public et basée sur la priorité de santé, pour les services offerts en collaboration.
  3. Il ne doit y avoir qu’une seule liste d’admission, gérée par l’établissement public, pour les services offerts en collaboration.
  4. Tous les mécanismes de contrôle de la qualité des services prévus dans le réseau public doivent s’appliquer intégralement aux services offerts en collaboration.
  5. Tous les mécanismes prévus dans le réseau public pour assurer le respect des droits du citoyen à la confidentialité, au respect et à la possibilité de porter plainte doivent s’appliquer intégralement aux services rendus en collaboration.
  6. L’octroi de permis doit se faire dans une optique d’équité interrégionale et dans le respect des plans d’effectifs, afin de prévenir les pénuries ou de ne pas les aggraver.

Conclusion

Il existe depuis longtemps au Québec une collaboration du public et du privé dans le domaine de la santé. Dans certains secteurs, elle a permis au système public de garantir aux citoyens un panier de services de haute qualité dans le respect intégral de leurs droits. Et il faut encore souligner l’apport indispensable de tous les organismes communautaires, qui sont des organismes privés sans but lucratif.

De nouvelles collaborations voient aussi le jour. L’expérience en cours des GMF, qui privilégient l’approche multidisciplinaire, est de ce point de vue des plus porteuses.

L’ouverture au privé à partir de l’arrêt Chaouli et des dispositions de la loi n° 33 crée une occasion de bien encadrer les nouvelles pratiques de services médicaux. C’est également l’occasion de revoir en profondeur toutes les autres composantes de la prestation privée de services. Il faut en avoir une meilleure vue d’ensemble afin d’établir les balises nécessaires pour garantir le respect des droits et une prestation de services de qualité.

Du point de vue du Protecteur du citoyen, certaines cliniques spécialisées privées à but lucratif ne pourraient devenir prestataires de services auxquels ont droit tous les citoyens que si leurs activités font l’objet d’ententes avec le réseau public.

Pour conserver le principe de l’égalité d’accès pour tout citoyen, il doit y avoir une seule porte d’entrée pour les services, soit le réseau public, selon sa liste d’attente qui sera unique. Le réseau public doit demeurer le responsable de l’organisation de la prestation de tous les services publics assurés. Quand ils peuvent ainsi améliorer leur offre de service et dans le cadre précité, les établissements publics peuvent conclure des ententes avec des instances privées à but lucratif. Ces ententes ne peuvent toutefois pas donner lieu à une renonciation des responsabilités du réseau public à l’égard des droits du citoyen.

Votre invitation m’a posé le défi du paradoxe. L’institution que je représente, le Protecteur du citoyen, a la responsabilité, chaque jour et privément, de détecter et de faire corriger les failles dans le respect des droits des usagers et dans la qualité des services publics. Cette mission l’amène à connaître les aspects dysfonctionnels et les ratés de l’action publique en santé. En clair, cette mission consiste à déterminer et à mettre en évidence ce qui n’a pas fonctionné dans le système public pour en améliorer la performance.

Le paradoxe que vous m’avez posé est le suivant : à partir de l’analyse impartiale – et du vécu des usagers et du personnel du réseau –, je dois faire état des qualités de ce système, moi qui suis habituée à en voir les défauts.

Par ses valeurs, par les balises qu’il apporte pour les faire respecter, par son accessibilité sans égard à la condition sociale, il constitue – en dépit de ses failles – la meilleure garantie. La meilleure assurance pour les citoyens, le temps venu, d’avoir accès à des soins et des services de santé et sociaux appropriés.

Comme tout système, il est perfectible, et il faut souhaiter que la collaboration entre le réseau public et le système privé lui permette de s’améliorer dans l’intérêt premier de tous les citoyens.