Allocution en commission parlementaire sur le projet de loi no 10 | Protecteur du Citoyen
27 octobre 2014

Allocution en commission parlementaire sur le projet de loi no 10

Corps

Monsieur le Président,
Monsieur le Ministre,
Mesdames, Messieurs les députés membres de la Commission,

Je vous remercie d’avoir sollicité le point de vue du Protecteur du citoyen.

Conformément à notre mission, notre angle premier d’analyse est celui de l’impact concret de tout projet sur la qualité des services publics et le respect des droits des citoyens.

Le Protecteur du citoyen n’a aucun attachement particulier aux structures. Ses préoccupations concernent l’accès des citoyens à des services de santé, ainsi qu’à des services sociaux, de qualité, en temps opportun, de manière équitable et dans le respect des impératifs d’un régime universel. Il lui importe que la condition économique d’un citoyen ne lui soit pas préjudiciable et que ce soit son état de santé – et non sa capacité de payer – qui lui permette cet accès en temps opportun aux services qu’il requiert.

C’est sur la base de ces seuls intérêts et impératifs que nous avons examiné le projet de loi.

Pourquoi le Protecteur du citoyen s’intéresse-t-il aux questions qui touchent la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux? Parce que, dans un grand nombre de situations problématiques constatées lors de nos enquêtes, les dysfonctionnements observés ont des liens – directs ou indirects – avec la gouvernance. Le manque fréquent de coordination dès lors que deux établissements (ou plus) doivent collaborer ensemble, les problèmes d’accessibilité aux services, la première cause d’insatisfaction chez nos plaignants, peuvent être liés à des facteurs comme l’organisation du travail, le manque d’imputabilité ou l’inefficience de certains processus. Ce sont des dimensions importantes de la gouvernance.

Si j’avais à faire la synthèse des constats de nos interventions, je dirais que l’accès à des services de qualité, clairement définis, bien intégrés et dispensés à des coûts raisonnables passe par un allégement des structures, une imputabilité renforcée et une clarification du panier de services. Je constate que le projet de loi no 10 cible ces deux premiers enjeux. Je reviendrai sur le troisième.

Sur ces points donc de l’allégement des structures et du renforcement de l’imputabilité, dans la mesure où plusieurs conditions sont respectées, les objectifs visés par le projet de loi rejoignent les préoccupations du Protecteur du citoyen. Mais, d’ores et déjà, je veux insister sur les risques importants que pose la réorganisation projetée du réseau de la santé et des services sociaux et attirer votre attention sur la nécessité d’une transition rigoureuse, ordonnée, avec des échéanciers raisonnables et qui inclut une évaluation des coûts de transition réaliste et crédible. Bref, si le Protecteur du citoyen est d’accord, sur le fond et à terme, avec la destination proposée, il marque l’importance de prendre le temps de bien faire les choses et de baliser strictement le chemin à parcourir.

Une chose est certaine – et je suis bien consciente qu’il s’agit là d’un défi important – parallèlement à cette réforme sur la gouvernance (et non après), la prestation des services doit être améliorée aux plans de l’accessibilité, de l’équité et de l’efficience, partout au Québec.

Je suis d’avis que la disparition d’un palier décisionnel, celui des agences de la santé et des services sociaux, permettra de mettre fin au chevauchement des responsabilités qui existe actuellement entre le Ministre, les Agences et les établissements. La répartition plus claire des responsabilités entre le Ministre et les nouveaux CISSS est aussi de nature à renforcer la coordination du réseau et son imputabilité. De même, l’une des forces de ce projet de loi est la meilleure intégration des services qu’il permet d’anticiper. La fusion des établissements au palier régional a le potentiel d’améliorer la continuité des services, leur fluidité et, par voie de conséquence, à terme, leur accessibilité.

C’est pourquoi, sauf sur les territoires plus populeux, le Protecteur du citoyen souscrit à cette logique qui consiste à établir un établissement par région. Nous y voyons une réponse pertinente aux problèmes, trop souvent rencontrés dans nos enquêtes, de manque de coordination lorsque plusieurs établissements sont sollicités dans le parcours de services d’un usager. Par exemple, pour les personnes nécessitant des soins en chirurgie, les transferts interétablissements et le retour du citoyen chez lui après une intervention ne sont pas toujours synchronisés, la coordination faisant défaut. Pour les personnes ayant des besoins en réadaptation, on assiste à un ballottage entre le CSSS et les centres de réadaptation, tant en déficience physique qu’en déficience intellectuelle. Trop souvent, les plans de services ne sont pas réalisés, mis à jour, suivis ou intégrés par chacun des établissements concernés dans le parcours de services. Voilà pourquoi, entre autres, le Protecteur du citoyen appuie l’idée de l’intégration régionale des services.

Cela étant dit, j’invite à la prudence. Les experts s’entendent pour estimer à environ 500 000 habitants le seuil maximal au-delà duquel la planification et la coordination des services deviennent moins efficaces. Cela pose la question de la valeur du modèle proposé dans les régions plus populeuses comme la Montérégie (1,5 million d’habitants), la Capitale-Nationale (725 000 habitants) et les Laurentides (600 000 habitants). De même, le traitement réservé aux établissements suprarégionaux de la région de Montréal, qui demeurent des établissements autonomes, pose la question du statut des établissements universitaires comparables de la région de la Capitale-Nationale et de l’Estrie. Pourquoi la même logique ne s’appliquerait-elle pas à leur égard ?

Au-delà de ces questionnements qui touchent la nouvelle structure proposée, ma principale préoccupation – et je tiens à la marquer – concerne la planification de la transition. Une réorganisation d’une telle ampleur n’est pas sans susciter des appréhensions très importantes chez les divers acteurs du réseau. Il importe que cette transition soit menée de manière transparente, en prenant le temps d’évaluer tous les impacts, positifs comme négatifs, des mesures proposées et d’en évaluer les coûts – directs et indirects – à l’aide de normes économiques et comptables reconnues. Je pense, entre autres, aux coûts importants qu’entraînera, à court et moyen termes, la gestion intégrée des divers actifs informationnels que le Ministère compte rapatrier.

Également, il faut prévoir les différentes étapes, de façon détaillée et accorder des échéanciers réalistes de réalisation. C’est à ces conditions essentielles – et plusieurs de mes recommandations se rattachent à ces aspects – qu’on pourra envisager sereinement l’implantation d’une telle réforme. Sinon, et cela serait vraiment regrettable, c’est l’usager qui va en faire les frais.

Un autre risque que d’autres intervenants ont aussi souligné est que la mission médico-hospitalière absorbe une large part des ressources au détriment de la prévention, de l’intervention psychosociale ou de réadaptation au sein des futurs CISSS. À ce sujet, notre mémoire note les risques que soit favorisée la mission médico-hospitalière des établissements fusionnés, en dépit des efforts mis de l’avant pour réorienter les budgets vers la première ligne de services. C’est du moins ce qui s’est passé lors de la création des réseaux locaux de services en 2005 et cela est reconnu par une évaluation qu’a produite le ministère de la Santé et des Services sociaux.

On dit que le passé est garant de l’avenir… j’en appelle à toute la vigilance du Ministre et du Ministère, pour éviter que cette restructuration ne se réalise au détriment de la prise en charge adéquate des problématiques qui en ont un crucial besoin. Des programmes-services importants paraissent plus à risque : jeunes en difficulté, soutien à l’autonomie des personnes âgées, santé mentale, dépendances, déficience physique ainsi que déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement. Au-delà de l’article 55 du projet de loi qui interdit avec pertinence la permutation des budgets entre les programmes-services, d’autres pare-feu et des balises claires doivent être établis pour éviter des glissements budgétaires en défaveur des missions de prévention, de réadaptation et d’intervention psychosociale. La protection des personnes plus vulnérables exige de toujours garder en tête cette préoccupation.

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Une autre préoccupation : la préservation de la participation des usagers. L’abolition du système électoral actuel pour le choix des représentants de la population, tel que le prévoit le projet de loi, se justifie. Le taux infime de participation à ces élections, le grand nombre de sièges laissés vacants faute de candidats ou, encore, élus par acclamation ainsi que le coût élevé de l’exercice amènent effectivement à questionner la validité même de ce processus.

De même, pour le Protecteur du citoyen, la participation des usagers et le respect de leurs droits ne sont pas incompatibles avec le choix d’une représentation aux conseils d’administration fondée sur l’expertise, tel que le vise le projet de loi no 10. Cependant, il m’apparaît essentiel de préserver les espaces de participation démocratique. Je réfère, entre autres, aux comités des usagers ainsi qu’à d’autres espaces locaux, régionaux et nationaux de concertation. Il est impératif que les usagers et les comités qui les représentent puissent donner leur point de vue aux autorités sur la qualité des services et le respect de leurs droits. Une lecture attentive du projet de loi nous indique qu’il y a là une lacune. Notre mémoire esquisse quelques suggestions pour assurer cette réelle participation de ceux qui sont la raison d’être du réseau de la santé et des services sociaux.

Dans la même veine, et pour les mêmes raisons, nous recommandons de maintenir à deux le nombre de représentants des usagers aux conseils d’administration. Afin de bien refléter le nécessaire équilibre entre les missions médicales et de services sociaux, un représentant des usagers devrait avoir de l’expérience auprès des établissements de santé et des établissements des services sociaux. Il s’agit d’une autre mesure susceptible d’aider à prévenir les risques que j’évoquais concernant le déséquilibre de représentation des missions psychosociales et de réadaptation dans les futurs CISSS.

J’en viens à la clarification du panier de services. Année après année, nous observons l’effritement graduel de l’offre publique de services de santé, et d’une manière encore davantage marquée, de services sociaux. De plus en plus on exclut dans les faits, sans annonce officielle, des services qui autrefois étaient couverts par le régime universel. En réalité, l’offre de services présentée est plus généreuse que ce que les ressources disponibles permettent d’offrir et, de longue date, on laisse aller. Étant donné la difficulté à faire face à la croissance des coûts, on réduit les services en périphérie ou on procède à une désassurance implicite.

Une autre approche que nous observons est celle qui consiste à sortir le service du milieu hospitalier pour l’offrir en clinique. L’acte médical est couvert par la Régie de l’assurance maladie du Québec, mais la composante technique ne l’est pas. Les usagers se trouvent alors à devoir assumer ces frais. Comment expliquer à un usager qu’il doit payer 40 $ pour un sparadrap de 4 cm2, installé à la suite d’une chirurgie mineure dans une clinique, alors qu’à l’hôpital les pansements sont gratuits ?

Les citoyens qui bénéficient d’une assurance privée et ceux qui ont des revenus élevés peuvent accéder aux soins sans être influencés par ces coûts. Les autres hésitent ou simplement se privent de services, au détriment de leur état.

À défaut de faire des choix clairs et transparents, l’iniquité s’installe. Il y a ici un enjeu de gouvernance. Sur quelles balises devront s’appuyer les gestionnaires pour concrétiser l’intégration des politiques régionales en conséquence de la sanction du projet de loi? Il ne faut pas qu’ils choisissent le nivellement par le bas de l’offre de services en raison des pressions budgétaires. À notre avis, c’est au Ministre que revient la responsabilité de définir les balises d’une offre de services équitable.

Je conclus sur l’impérieuse nécessité – et le devoir d’intérêt public – que la mise en œuvre de ces modifications proposées à l’organisation et à la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux s’harmonise avec le déploiement de tous les efforts requis pour maintenir et améliorer la prestation de services aux plans de l’accessibilité, de l’équité et de l’efficience, partout au Québec.