12 novembre 2013

Allocution en commission parlementaire concernant le Livre blanc sur l'assurance autonomie

Corps

Monsieur le président,
Monsieur le ministre,
Mesdames, messieurs les députés,

Je vous remercie de votre invitation à commenter le document intitulé « L’autonomie pour tous — Livre blanc sur la création d’une assurance autonomie ». Tous conviennent que le vieillissement de la population québécoise et la hausse conséquente de besoins de soins et de services viennent mettre une pression insoutenable sur le système en place. L’investissement dans les soins à domicile est une voie judicieuse afin de porter assistance aux personnes en perte d’autonomie, et à leurs proches-aidants, en plus de contribuer à mieux utiliser les ressources publiques d’hébergement (comme les CHSLD et les ressources intermédiaires) et d’éviter des hospitalisations.

Le Protecteur du citoyen est pleinement conscient des défis budgétaires et organisationnels liés à cette réforme. Le Livre blanc suggère de nouvelles façons de faire, quelquefois en rupture avec une certaine conception de la prestation publique de soins et de services de longue durée. Le recours accru à des contrats avec des ressources privées ou communautaires reconnues afin de dispenser les services à domicile, l’ouverture faite à une tarification de services que couvre aujourd’hui le régime public, la proposition de constituer une caisse dédiée à l’assurance autonomie sont autant d’orientations qui viennent modifier le profil du système public de soins de santé et de services sociaux. Le Protecteur du citoyen considère qu’il s’agit là de choix politiques importants.

Je ne m’oppose pas, en soi, à ces orientations; j’ai cependant des préoccupations quant à leurs probables conséquences, que je souhaite partager avec vous aujourd’hui.

Nous avons appuyé notre réflexion sur certains principes reconnus : l’universalité de la couverture publique, l’équité d’accès aux services, l’accessibilité réelle et la qualité de ces services, la solidarité dans le financement, la transparence du régime et l’imputabilité de ses acteurs. Notre réflexion s’est évidemment nourrie des constats de nos enquêtes et de nos interventions sur le terrain. Je référerai aussi à une intervention systémique que nous avons menée en 2012 sur la question spécifique des services de soutien à domicile. J’ai jugé utile, dans certains encadrés de notre mémoire, de vous présenter des cas vécus afin d’illustrer, de façon la plus concrète possible, l’impact humain de décisions organisationnelles et budgétaires qui sont prises. Ces exemples me ramènent au constat que je vous partageais, en septembre dernier, à l’occasion de la présentation de mon rapport annuel : dans plusieurs secteurs, dont celui des services à domicile, l’écart se creuse entre l’offre de services annoncée sur papier et celle qui est réellement disponible sur le terrain. Je pense, par exemple, à la pratique qui établit des plafonds d’heures de services, peu importe les besoins évalués de la personne. De telles pratiques génèrent beaucoup d’insatisfactions chez les citoyens et celles-ci sont généralement fondées. La présente réforme doit être l’occasion d’inverser la tendance.

Ma première préoccupation à l’égard de la réforme proposée concerne la qualité des services qui seront dispensés. Déjà, le réseau public peine à assurer le contrôle adéquat de la qualité de ses propres services. Dans le contexte où l’on compte faire davantage appel, dans une large mesure, à des ressources privées et communautaires pour offrir des services de soutien à domicile, une attention particulière doit être portée au contrôle de la qualité. Je vise des processus rigoureux, sans être trop lourds bureaucratiquement, pour assurer l’accréditation ou la certification efficace des différents types de ressources qui seront appelées à dispenser ces services à domicile.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux doit mener à terme son projet de politique d’assurance qualité sur les soins et les services. C’est un préalable à la mise en œuvre adéquate du futur régime d’assurance autonomie. Pour la protection et le respect des droits de tous les usagers, le régime d’examen des plaintes du réseau de la santé et des services sociaux doit, de plus, être étendu à tous les services donnés à domicile, quel que soit leur dispensateur. Ces divers moyens sont autant de conditions de respect d’un principe fondamental : peu importe le mode de dispensation des services qu’il choisit de déployer, l’État doit demeurer imputable et responsable de leur mise en œuvre et de leur qualité.

Je vous fais part d’une autre préoccupation. Selon notre analyse, le Livre blanc est conçu, d’abord et avant tout, pour répondre aux besoins des personnes âgées en perte d’autonomie. Or, on souhaite en élargir l’application à d’autres groupes, dont les personnes handicapées plus jeunes. Il faut s’assurer de bien considérer les besoins de ces dernières, notamment en matière d’insertion sociale et professionnelle. Dans notre mémoire, nous attirons votre attention sur certains effets non souhaitables de l’utilisation de l’outil d’évaluation des besoins, l’OEMC (l’outil d’évaluation multiclientèle). Il ne tient pas explicitement compte de cette notion fondamentale d’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées.

La compensation des limitations fonctionnelles des personnes handicapées soulève des enjeux cliniques, éthiques, mais aussi légaux : le respect de leur droit à l’égalité doit être au cœur de toute réflexion à ce sujet.

Un dernier mot, plus général, sur l’évaluation des besoins. Même si l’utilisation d’un outil standardisé est pertinente, celui ci ne doit jamais être appliqué de façon automatique sans que le jugement professionnel et clinique des intervenants soit pris en compte.

Je souhaite maintenant faire quelques observations sur l’implantation de la réforme projetée. Celle-ci doit se faire de façon ordonnée et en toute équité, et pour cela, une période de transition suffisante est nécessaire. J’ai des inquiétudes à ce sujet. L’échéancier projeté m’apparaît peu réaliste compte tenu du déséquilibre que l’on constate déjà entre l’offre et la demande de services à domicile, dans toutes les régions du Québec. Avant que les CSSS commencent à se retirer de la dispensation directe de certains services, il faut s’assurer que les partenaires privés et communautaires sont qualifiés pour prendre la relève et qu’ils sont prêts à le faire. Est-ce vraiment possible que tout cela soit concrètement fait d’ici avril 2014?

Un désengagement hâtif des CSSS risquerait d’engendrer des bris dans la continuité des services à domicile. Je suis d’autant plus sensible à cette situation que nous avons constaté dans plusieurs de nos enquêtes que certains CSSS ont déjà commencé à modifier leur offre de services dans le sens présenté dans le Livre blanc. Cela m’apparaît prématuré. Un rappel doit être fait dans tout le réseau : avant l’adoption d’une loi et la diffusion de la nouvelle politique-cadre qui l’accompagnera, c’est toujours la Politique de soutien à domicile de 2003 qui continue de s’appliquer. Les citoyens sont en droit de connaître les normes en vigueur et de les voir appliquées, en toute équité.

Je terminerai mes observations sur la délicate et complexe question du financement du régime. J’insiste sur l’importance de connaître le cadre financier, qui doit être soumis à la discussion publique. Les modalités de financement de la caisse autonomie doivent respecter les principes d’équité intergénérationnelle et de justice distributive. Confier la gestion de la caisse autonomie à un organisme public crédible, sous la forme d’un fonds en fiducie, en plus d’assurer la transparence de sa gestion, devrait favoriser la confiance de la population autour d’un élément fondamental : la conviction que l’argent ainsi amassé ne servira pas à d’autres fins que celle de dispenser des services de soutien à domicile de qualité, à toutes les personnes qui les requièrent.

Reste alors la question de la tarification. L’appui du Protecteur du citoyen au régime d’assurance autonomie qui sera proposé reposera sur un principe incontournable : l’incapacité financière des usagers à contribuer ne doit jamais être un obstacle à l’obtention de services. Pour respecter ce principe, il faudra tenir compte non seulement de la tarification, mais aussi, en particulier pour les plus faibles salariés, de l’effort fiscal supplémentaire qui sera exigé pour constituer la caisse autonomie. L’addition de ce fardeau fiscal à une éventuelle tarification risque de peser très lourd pour ces personnes. Les paramètres de la tarification doivent donc être explicites, détaillés et justes pour les citoyens de toutes les régions du Québec. En ce sens, j’estime que le tarif horaire des entreprises d’économie sociale en aide à domicile (EÉSAD) devrait être le même partout au Québec et que les augmentations de tarifs devraient être encadrées par des normes et compensées par un ajustement de l’exonération pour les personnes moins nanties financièrement.

Vous l’aurez constaté, c’est avec ouverture, mais également avec prudence en raison des grands défis qui se présentent, que j’envisage les prochaines étapes de cette importante réforme. Je vous assure de toute la collaboration du Protecteur du citoyen pour la suite de vos travaux.

Je vous remercie.